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建设工程项 目施工 安全
评价 书
Modified by JACK on the afternoon of December 26, 2020
建设工程项 目施工
安 全 评 价 书
证书编号： 监督编号：
工程名称：
工程地点：
施工单位：
项目经理： 安全员：
建设单位：
监理单位：
大竹县建设工程质量安全监督站
工 程 概 况
工程名称
建筑面积 工程造价 结构层数
姓 名 姓 名
项目经理 安全员
证书号 证书号
施工许可证号
施工分包单位
开工日期 竣工日期
序 自检日期 形象进度 得分 序 自检日期 形象进度 得分
1 5
施 2 6
3 7
工
4 8
单 各次评价平均分 自评等级
工程自评意见：
位
自
评
（公章）
法定代表人签名： 年 月 日
伤亡人数 事故类别 发生时间、简要经过和主要责任
事
故
情
经济损失 事故等级
况
序号 检查日期 形象进度 检查得分 评价等级 备 注
1
安
监 2
机 3
构
4
各
次 5
评
6
价
7
记
录 8
安全生产管理 各次评价
制度审查情况 平均分
工
程
总
体
评
价
工程总体评价等级：
意
（公章）
见
安监员： 检查组 监督站
负责人： 负责人：
年 月 日
建筑施工安全评价书
（施工准备阶段）
工程名称：
工程地点：
施工单位：
项目经理： 安全员：
建设单位：
监理单位：
大竹县建设工程质量安全监督站 制
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