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水光注射仪术前同意书 水光注射仪/微针美塑治疗术前知情同意书 姓名________________性别____________年龄_______档案号码_______________________诊断_______________________________手术名称___________________________________________ 根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告知如下： 一、禁忌症 对治疗效果有不切实际幻想、对本品有过敏者或严重过敏体质者