康复科病历书写规范.pptx

康复科病历书写规范会计学第1页/共71页病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第2页/共71页重要性档案：记录患者住院期间所经历的医疗活动以及病情的变化情况；管理：便于考核、评价。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第3页/共71页规范化病历粗化：把康复科作为一个专科进行规范；细化：根据不同专业组的特点进行规范；神经损伤：脑损伤（脑卒中，脑外伤）；脊髓损伤骨关节损伤：颈肩腰腿痛；骨折（脊柱，肢体）老年性/慢性病：涉及多个系统第4页/共71页困难之处临床医学：成熟；分科细，每个系统都有相应的规范要求；康复医学：大科设置，相对专业组；涉及面广，全科性质；规范化？第5页/共71页康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写；但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。 第6页/共71页康复科病历书写基本规范要求入院记录第7页/共71页由床位医师书写，其内容和要求原则上与住院病历相同；应简明扼要，重点突出。 第8页/共71页主诉：系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现，以及持续时间，能与主要诊断相关联。功能障碍多于一项者，则按出现的先后次序列出，以及各项功能障碍的持续时间第9页/共71页现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写），要求围绕主诉。内容包括：引起主要功能障碍的疾病的发病情况；主要功能障碍的特点及其发展变化情况；与疾病相关的主要并发症；发病后临床诊疗经过及结果；康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果；功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响；患者就诊目的；睡眠、饮食等一般情况的变化；与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。第10页/共71页与本次患病有密切关联的其他疾病情况；虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起一段予以记录。若存在两个以上不相关的未愈疾病时，可分段叙述或综合记录。第11页/共71页既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。包括：既往一般健康状况、疾病史、传染病史；预防接种史；手术史、外伤史、输血史；药物过敏史等。 第12页/共71页个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个人生活的重大变化等。婚育史，女性患者的月经史。家族史：包括与本病无关联的重大阳性家族史，与本病有关联的阴性家族史。 第13页/共71页体格检查T ℃ P 次/分R 次/分BP / mmHg按系统循序进行书写，包括：营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作程度；皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结；头部及其器官，颈部；胸部（胸廓、肺、心、血管）；腹部（肝、脾、肿块等）；脊柱、四肢；神经系统；肛门及外生殖器。第14页/共71页专科情况：应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征，以及与本病间接相关的阳性体征。包含：脑高级功能（神志，精神，语言，认知，情绪，包括量表得分）；运动及感觉功能；内脏功能，膀胱与直肠功能；神经反射；活动与参与功能。专科检查与一般体格检查内容无需重复。实验室及器械检查第15页/共71页记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果；应注明检查医院名称、检查日期及报告的编号或片号。第16页/共71页初步诊断：病因病理诊断 主要功能障碍 次要功能障碍 主要并发症 主要合并症 医师签名：第17页/共71页康复科各专业病历书写规范 第18页/共71页康复科各专业病历的书写基本要求遵循康复医学科病历书写要求；但各专业另有重点需要强调。脑卒中康复 第19页/共71页主诉：写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及其出现时间，能与主要诊断相关联。比如：左侧肢体活动受限六月余。左侧肢体活动受限伴言语不利六月余。左侧肢体活动受限伴言语、吞咽困难六月余。第20页/共71页现病史：叙述此次致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括：身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间；昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉、认知，过去脑卒中史及其后遗功能障碍；功能障碍的内容、性质及程度；功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响（注意是患者正常状态下的能力）；以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。与此次发病密切相关的既往病史及治疗情况。第21页/共71页既往史：重点记录可能与此次发病有关的病史（比如多发