大学心理咨询预约登记表.docxVIP

XX大学心理咨询预约登记表 预约编号： 交表时间： 年 月 日 姓名 　 性别 □男 □女 婚否 □已婚 □未婚 住所 □光华校区 □柳林校区 □校外： 年龄 □20岁以下 □20--30 □30—40 □40--50 □50--60 □60岁以上 所在部门 紧急联系人 办公室 　 本人手机号 联系人电话 邮箱 希望帮助的领域 □恋爱与婚姻 □子女与老人 □抑郁焦虑 □社会人际关系 □个人生活危机 □重大生活事件 □职业压力 □职业发展 □工作变化 □工作中人际关系 □工作中的困惑 □其他： 危机评估 你有伤害自己或伤害别人的想法吗? 是 □ 否 有被别人伤害的可能吗? 是 □ 否 是否服用药物或者喝酒? 是 □ 否 你觉得你的工作和生活环境安全吗? 是 □ 否 希望选择的咨询时间 年 月 日 时 希望电话反馈的最佳时间 年 月 日 时 希望的咨询师 性别 □男 □女 年龄 □30-40 □40-50 □50以上 希望咨询的方