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XX大学本科保留入学资格学生复学申请表 年 月 日 姓名 年级 学号 专业 联系电话 申请理由： 签字 时间 家长意见： 签字 时间 学生本人所在 学院领导意见 签字 时间 盖章 学工部意见 签字 时间 盖章 校领导批示 签字 时间 备 注 注：1、本表一式两份，一份交学院保存，一份交学生工作部备案。 2、因身体原因办理保留入学资格学生须提供学校指定医院的体检合格证明。