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申请人提交材料清单 伤者： 类别：工伤认定 单位： 序号 提交材料名称 类型 页数 是否提交 1 工伤认定申请表 原件 2 事故或职业病伤害报告 原 件 3 联系地址和联系电话保证书 原 件 4 用人单位资质证明 ¨原件 ¨复印件 5 受伤职工身份证 复印件 6 授权委托书 原 件 7 受委托人身份证 复印件 8 证人证言 原 件 9 证人身份证 复印件 10 居住地证明 ¨原件 ¨复印件 11 《道路交通事故认定书》 复印件 12 ¨《建筑工程施工合同》、¨ 《建筑工程规划许可证》、¨ 《建筑施工许可证》、 ¨《税收缴款书》¨《分包合同》、等 复印件 13 病历资料（或职业病诊断证明书） 复印件 14 ¨劳动合同、¨考勤表、¨岗位职责、¨其他能够证明劳动关系的其它材料 ¨原件 ¨复印件 15 伤者受伤部位照片 16 17 18 19 20 注：提交人提交的所有材料必须真实有效，提交申请材料为复印件的，需带具原件核对，经核对一致后，提交人注明与原件一致，并写上提交日期，签名或盖章；严禁仿造、作假，否则要承担相应的法律责任! 提交人： 年 月 日 签收人： 年 月 日