事故（或职业病）伤害报告.docVIP

PAGE 1 事故（或职业病）伤害报告 申请人： 受伤职工： 性别： 年龄： 岁 身份证号码： 所在单位： 职业／工种／工作岗位： 事故时间： 年 月 日 时 事故地点： 诊断时间： 年 月 日 受伤伤害部位／职业病名称： 受伤职工当天排班情况（上下班时间）： 详细阐述职工受事故（或患职业病）伤害经过： 申请人： 日 期： 年 月 日