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PAGE 1 XX工程大学 学生不参保确认书 （ 学院留存 ） 本人已参加 职工医保□ 公费医疗□ 当地新农合 □ X市民政资助□ 其他医疗保障□（在所选择项“√”），现自愿放弃学校统一组织的20XX年度X市城乡居民（大中专学生）社会医疗保险，在本医保年度期间（20XX级新生：20XX年9月1日-20XX年12月31日，其余年级学生：20XX年1月1日-20XX年12月31日），因疾病或意外伤害等发生的医疗费用均由本人承担。 姓 名： 学 号： 身份证号： 学 院： 专 业： 本人签名： 辅导员或导师：（签名） 学院主管领导：（签名） 日 期： 学院盖章：