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XX工程大学研究生学籍异动申请表 学号 院系 入学年月 姓名 专业 联系电话 性别 学制 培养层次 所学专业 导师姓名 身份证号码 申请变动类型（划√选择） 保留入学资格□，休学□，复学□，提前毕业□，延期毕业□，结业□，退学□，其他□ 申请变动原因（详细说明具体情况） 申请人签字： 年 月 日 指导教师意见 签字： 年 月 日 院系审核意见 签字（公章）： 年 月 日 研究生学院 审核意见 签字（公章）： 年 月 日 注：本表一式两份，交学院和研究生培养办公室各一份