重庆市工伤医疗特殊情况（药品、项目）审批表（表二）.docVIP

重庆市工伤医疗特殊情况（药品、项目）审批表（表二） 工作单位： 编号： 姓 名 性别 科 别 身份证号 工伤证号 床 号 临床诊断 申请项目 名 称 单 价 数 量 金 额（元） 主治医师签字 科室主任签字 医疗机构意见 医疗机构（盖章） 经办人： 年 月 日 经办机构意见 经办机构（盖章） 经办人: 年 月 日 备注：1．此表用于申请《重庆市工伤职工就医管理办法》规定的紧急情况下需使用超“三个目录”标准的项目或延长治疗期。 2．门（急）诊、危重病3个工作日内补办此表，此表由医疗机构报送。 3. 尘肺职工在医疗机构治疗病情特殊，需超过尘肺病定额治疗的，医疗机构应在超过定额前2个工作日填报。 4. 此表一式2份，一份由医疗机构随病历保存，一份交协议方经办机构。