护理学课件-医疗和护理文件的应用与保管.pptVIP

重整医嘱 凡长期医嘱、临时医嘱栏写满时、医嘱调整项目较多时、治疗记录单超过三页以上时应进行整理 即在治疗记录单最末一项医嘱下面划一蓝线在蓝线下面用蓝笔写上“重整医嘱” 再将需要继续执行的长期医嘱按原来的日期排列顺序，抄录在新的治疗记录单上。 转入手术分娩后的医嘱 在治疗记录单最末一项医嘱下面划一条红线 表示前面的医嘱完全作废 并注销大治疗牌和小药卡片上的医嘱。 手术前准备医嘱 按临时医嘱（1）处理 执行后 将医嘱抄在治疗记录单 的临时治疗栏内 除手术前准备医嘱的第一项外 均应写明具体执行时间 然后在医嘱本的 该项医嘱铅笔钩前面划蓝钩“√” 药物过敏试验医嘱 青、链霉素皮试结果应以红色（+）表示阳性 蓝色（—）表示阴性 分别记录在医嘱单及治疗记录单的临时治疗栏内。 记录后在医嘱单该项医嘱前面划蓝钩“√”和铅笔钩“√” 注意事项 医嘱必须经 医生签名后方可有效 在一般情况下 不执行口头医嘱 除非抢救、手术过程中 医生提出口头医嘱时 执行护士应先复诵一遍 双方确认无误后再执行 并应在抢救、手术后 及时补写医嘱 对有疑问的医嘱 应查询清楚 后再执行 凡需要下一班执行的 临时医嘱要交班 并应在交班记录上注明 医嘱应 每班、每日、每周、 每月查对 查对后签日期、 时间和全名 附：随着高科技的发展， 目前有的医院在医嘱的开  出、执行与抄写过程中均 使用了电子计算机，因各  医院使用的软件不同，故 使用方法从略。 治疗记录 用于记录患者在住院期间的 所有医嘱，书写时应注意 用蓝钢笔填写 所有医嘱应按时间顺序填写 相同日期的 长期医嘱、临时医嘱 应自同一横行上开始书写 重症治疗记录 重症治疗记录 用于记录危重 大手术后、特殊治疗和 须密切观察病情的患者 以便及时了解病情变化 观察治疗或抢救后的效果 记录内容 患者姓名 病室、日期、住院号、时间、 体温、脉搏、呼吸、血压、 营养、药物治疗、输入液体量 各种检查、大便次数、尿量 其它排出量、病情动态 护理措施等 医疗和护理文件的应用与保管 医疗与护理文件 医疗与护理文件又称 “病历”或“病案” 是医院和患者重要的档案资料 也是教学、科研、管理及法律上的重要资料 医疗和护理文件记录患者疾病的发生、发展和转归的全过程，对疾病的诊断和治疗有重要的价值。 医疗与护理文件有一部分内容由护士负责书写 它是护理人员观察病情、实施护理措施的原始文字记载，是档案资料的重要组成部分 为了保证档案资料的原始性、正确性和完整性，书写必须规范并应妥善保管 第一节 医疗与护理文件的记录与保管 重要性 书写要求 保管 排列 医疗与护理文件 客观、全面、系统地 反映了患者患病的全过程 它是临床工作的原始记录 是医护人员 进行正确诊断 治疗和护理的科学记载 是医学教学的最好教材 是疾病调查 医学科学研究的资料 是法律上的证明文件 是评价医疗质量 和医务人员业务素质的依据 是衡量医院科学管理水平 高低的 标志之 一 及时、准确、客观 真实、完整、 内容简明扼要 医学术语确切 字体清楚、端正 不出格、不跨行 不涂改、不剪贴 不滥用简化字 采用国家法定的 计量单位 数字使用阿拉伯数字 眉栏、页码、日期 时间填写完整 记录者要签全名 按要求分别使用 红、蓝钢笔书写 门诊病历 门诊病历包括首页、副页 和各种检查报告单等 可由医院保管 或由患者自己保管。 住院病历包括 首页、医疗记录 护理记录、检查记录 和各种证明文件等 住院期间病历放于 病区的病案柜中 记录和使用后 及时放回原处 患者和家属 未经医生、护士同意 不得翻阅 不得擅自携出病区 病历应保持清洁、完整 防止污染、破损 拆散和丢失 出院和死亡后的病历 整理后交医院病案室 按卫生行政部门规定的 保存期限保管 住院期间病历排列顺序 体温单 治疗记录单 入院记录 病史及体检 病程记录 会诊记录 各种检查报告 护理记录单 住院病历首页 门诊病历 出院病历排列顺序 住院病历首页 出院或死亡记录 入院记录 病史及体格检查 病程记录 各种检查报告 护理记录单 治疗记录单 体温单 第二节 医疗与护理文件的书写 医疗与护理文件包括 体温单、医嘱单、 治疗记录单 重症治疗记录单 病室交班报告等 患者入院护理评估单 护理计划单、护理记录单 患者出院护理评估单是 整体护理病历要求填写的表格 记录方法见护理程序一章 体温单 用于记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压及其它情况，如液体出入量、大便、手术与出入院时间等。