护理学课件-医疗文件书写.pptVIP

* 四、特别护理记录单 记录内容 患者体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量、病情动态、护理措施、用药情况、药物治疗效果及反应 记录方法 1、眉栏用蓝钢笔填写 2、白天用蓝钢笔，夜间用红钢笔记录 3、及时准确地记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等。 4、病情及处理栏内要详细记录病情变化、治疗、护理措施及效果，并签全名 5、12小时小结用蓝钢笔，24小时用红钢笔。 6、患者出院或死亡后应归入病案保存 * * * * * * * * * * * * * * * 医疗文件书写 * 一、体 温 单 眉栏填写 40～42℃之间填写 体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 底栏填写 * 眉栏填写 蓝钢笔填写姓名、科别、病室、床号、住院号及日期、住院日数等项目 填写“日期”栏时，每页第一日应填写年月日，其余只写日（月 日） “住院日数”从入院当天为第一天开始写，直到出院 用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第1日，依次填写至14日为止。若在期间行第二次手术，则停写首次日数，而将二次手术当日填写Ⅱ，依次填写至14天为止 * 40～42℃之间的填写 用红钢笔纵行在40～42℃间相应时间格内填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，注意时间应使用24小时时间制。转入时间由转入病室填。 * 体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 体温曲线的绘制 脉搏曲线的绘制 呼吸曲线的绘制 * * 1.体温： 符号 体温不升 物理降温后 2.脉搏： 符号 脉搏与体温重叠时 脉搏短绌 3.呼吸： 符号 * * 底栏填写 底栏的内容包括血压、体重、尿量、大便次数、出入水量、其他等，用蓝钢笔填写 1、大便次数：每24小时记一次，记前一日的大便次数 “0”未解 “※”大便失禁 “E”灌肠 “1/E”灌肠后大便一次 “11/E”表示自行排便一次，灌肠后又排便一次 * 2、尿量：记前一日的总量 3、出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量、分母为入量 4、体重：以kg计算填入 5、血压：以mmHg计算填入 6、其它： * 二、医 嘱 单 医嘱的内容 医嘱的种类 医嘱的处理 * 医嘱的内容 日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名。药物应注明剂量、用药途径、时间（或次数） * 医嘱的种类 【长期医嘱】 有效时间在24小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。 1、定期执行的长期医嘱：如一级护理等 2、长期备用医嘱（prn)：病情需要时才执行，两次执行之间有间隔时间。 【临时医嘱】 有效时间在24小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次。 1、指定执行时间的医嘱 2、临时备用医嘱（SOS） 3、需一日内连续执行数次者，也可按临时医嘱处理。 * 医嘱的处理方法 处理方法 长期医嘱 转抄到各种执行卡上，转抄时需注明执行的具体时间并签全名。 临时医嘱 转抄到临时遗嘱本上，执行后在临时遗嘱单上签字。 停止医嘱 注销有关项目，注明停止日期、时间、签名。 重整医嘱 在原医嘱最后一行划一红横线，在红线下正中写“重整医嘱”，再将红线以上有效长期医嘱，按原日期、时间顺序排列抄于红线以下 * 注 意 事 项 医嘱必须经医生签名后才有效。对有疑问的医嘱应查询清楚后执行。 先急后缓（先临时 再长期） 凡已写在医嘱本上而又不需执行的医嘱，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏内用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名。 医嘱应每班查对、每周总查对。 凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明 * 三、出入液量记录单 【内容】 摄入量：包括每日的饮水量、食物含水量、输入的液体量等。 排出量：主要为尿量、大便量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、各种引流液量及伤口渗出量等。 【记录方法】 1、蓝钢笔填写表格眉栏项目及页码 2、记录均以ml为单位 3、记录同一时间的摄入量和排出量，应自同一横线上开始，记录不同时间的摄入量或排出量均应各自另起一行。 4、日间，7时到10时用蓝钢笔记录；夜间，即19时至次晨7时用红钢笔记录。 5、12小时小结用蓝笔书写，24小时总结用红笔书写，并用蓝笔将24小时总出入量填写体温单的相应栏内。 * * * * * * * * * * * * * *