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特种设备使用登记表 　 登记类别： 设备基本情况 设备种类 起重机械 设备类别 门式起重机 设备品种 门式起重机 设备名称 电动葫芦门式起重机 设备代码 40203707032022110001 设备型号 MH10-20 设备级别 A4 固定资产值 设备结构型式 主体结构型式 箱形 防爆型式 无此项 吊具型式 吊钩 操纵方式 地操+遥控 设备主要 性能 参数 额定起重量 （起重力矩） 10t (kN·m) 跨度 20m 起升高度 6m 起升速度 7m/s 工作级别 A4 整机总功率 17.6kW 设备使用情况 使用单位名称 单位地址 组织机构代码 邮政编码 经济类型 所属行业 法定代表人 安全管理部门 安全管理人员 联系电话 产权单位名称 产权单位地址 产权单位负责人 联系电话 设备用途 单位内编号 单位内使用地点 设备地理坐标 经度 投入运行日期 纬度 设备布置数量 海拔高度 设备制造 与 监检 情况 制造单位名称 某起重机有限公司 组织机构代码 制造许可证编号 TS2437028-2015 产品编号 MH2020-260 制造日期 质量证明书编号 无此项 制造监检机构 山东省特种设备检验研究院 核准证编号 TS7110350-2022 监检证书编号 WF-QZZ-2020-0128-08 型式试验机构 国家起重运输机械质量监督检验中心 核准证编号 无此项 型式试验证书编号 NO.TX4000-04-07 0264 设备施工情况 施工单位 某起重机有限公司 组织机构代码 施工类别 起重机安装 施工许可证编号 TS3437126-2014 施工告知日期 2020.10.8 施工竣工日期 2020.10.15 共2页 第1页 设备维护保养 情况 维护保养单位 某起重机有限公司 组织机构代码 维护保养形式 无此项 设备主要安全保护装置情况 品种（名称） 型号 规格 数量 制造单位 门式起重机 MH 10t-20m 1台 某起重机有限公司 设备运行情况 工作环境 露天 运行方式 钢丝绳+电缆 运行操作形式 地操+遥控 设备保险情况 保险机构 无此项 组织机构代码 无此项 保险险种 无此项 保险价值 无此项 保险费 无此项 保险金额 无此项 设备变更情况 变更项目 变更方式 变更原因 变更日期 无此项 无此项 无此项 无此项 无此项 无此项 无此项 无此项 设备检验情况 检验机构名称 山东省特种设备检验研究院 机构组织代码 无此项 检验类别 新装验收 检验日期 2020.12.29 检验结论 合格 检验报告编号 WF-QZJ-2020-A979 下次检验日期 2022.12.28 说明： 使用单位填表人员： 日期：2022.11.15 使用单位安全管理人员： 日期：2022.11.15 使用单位（公章） 2022年11月15 日 说明： 登记机关登记人员： 日期： 登记机关（专用章） 年 月 日 使用登记证编号： 注：(1)本表一式两份，申请单位和登记机关各持一份； (2)本登记表各栏目不能存在空白，没有该项填“无此项”，或者按照填写说明填写