牙周治疗知情同意书(1).docVIP

寒亭李永政口腔诊所牙周治疗知情同意书 姓名：___________ 性别：_________ 年龄：________ 尊敬的病友及家属： 感谢您对本院的信任！为了更好的为您服务，让您尽快得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的就医权和知情权，请仔细阅读以下内容： 诊断：____________________________________________________________ 本次治疗需要实施： ①局麻 ②全麻 ③不需要麻醉，如实施麻醉，可能会有药物过敏等不良反应。 三、经诊断患者需进行牙周手术治疗，其符合门诊手术治疗条件，现将有关术前术中和术后可能出现的并发症和风险向患者及家属详细说明： 1．麻醉意外，晕厥，药物过敏等； 2．术中出血及术后渗血或血肿； 3．术中根据情况改变手术方案或终止手术； 4．术后疼痛，肿胀，开口受限，吞咽困难； 5．术后伤口感染或裂开； 6．术后牙龈退缩，龈乳头消失； 7．术后出现患牙暂时性松动、咬合不适等症状一般可自行改善，若患牙承受合力过大会导致牙周继续破坏或根折； 8．术后手术切口形成疤痕影响美观； 9．全身疾病如高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全等或有吸烟史，上述风险可能会加大。 四、替代方案：①_________________________________________________ ②