放射知情同意书.docxVIP

寒亭李永政口腔诊所放射知情同意书 姓名_________性别____年龄____ 时间________年____月____日 检查方式: ¨X线片 ¨全景片 ¨头颅侧位片 ¨CBCT 检查须知: 1.实施口腔放射检查将有助于提高发现疾病的机率、辅助诊疗吗，但有别于病理检查，影像诊断意见仅供临床参考。 2.病情随时间可发生变化，因而可能造成前后检查结果不一致。 3.X射线对人体有害，甲状腺、性腺、骨髓等组织对X射线较敏感，在接受放射检查时，请在门诊工作人员指导下使用放射防护用品(铅帽、铅围脖、铅衣)。 4.准备生育的男性女性，不能做放射检查。 5.女性妊娠期间，不能做放射检查。 6.青少年及婴幼儿除非有明确的疾病风险指征，否则不易进行放射检查。 7.请将您的既往病史(如:曾做过心脏搭桥手术等)及现在症状尽量告知检查医师，我们将为您评估是否适合接受放射检查。 8.检查时请勿佩戴耳环、项链，避免影响检查结果。 患者(监护人)陈述:本人已认真阅读并理解以上全部内容，清楚放射检查包括的项目、内容、性质、目的及局限性，对其中的疑问已得到经治医师的解答，医疗机构已来履行告知义务，本人已享有充分的知情同意及选择权力，同意接受放射检查，医疗机构已为我提供并使用放射防护用品(铅帽、铅围脖、铅衣)。 患者(监护人)签字: ________________ 年