拔牙知情同意书(1).docVIP

寒亭李永政口腔诊所拔牙知情同意书 姓名：___________ 性别：_________ 年龄：________ 尊敬的病友及家属： 感谢您对本院的信任！为了更好的为您服务，让您尽快得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的就医权和知情权，请仔细阅读以下内容： 一、诊断：__________________________________________________ 二、本次治疗可能存在的风险： 在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利于决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责： 1.药物及麻醉过敏史、手术史； 2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)； 3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等； 4.口腔恶性肿瘤及放疗史； 5.处于月经期或妊娠期哺乳期； 三、本次治疗需要实施： ①局麻 ②全麻 ③不需要麻醉，如实施麻醉，可能会有药物过敏等不良反应。 四、本次治疗可能存在的风险： 在实行牙拔除术时，一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后