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学生休学申请（审批）表 姓名 性别 学号 入学年月 所在系 层次 专 业 身份证号码 年级 班级 申请休学区间 年 月 日至 年 月 日 联系电话 紧急联系人电话 休 学 申 请 申请人： 年 月 日 系意见： 学籍管理部门意见： 班主任（签名）： 经办人（签名）： 系负责人（签名、盖章）： 部门负责人（签名、盖章）： 年 月 日 年 月 日 学校意见： 分管院长（签名）： 年 月 日 学籍管理部门电子数据处理结果： 经批准，同意该生于 年 月 日至 年 月 日休学。该生休学变动信息已 报省教育厅备案，并于 年 月 日通过教育部学籍学历信息管理平台进行了电子标 注。 经办人（签名）： 年 月 日 注：1、本表一式二份，其中：所在系、学籍管理部门各一份； 2、后附材料：休学申请书，家长身份证复印件 （需签名同意）、辅导员书写的学生在校表现及与家 长的联系沟通情况说明；因病休学，需提供二级甲等以上医院证明； 3、学生休学以一年为期，休学期满应向学院申请复学，逾期不办者，按自动退学处理； 4、学生需对所填信息真实性负责，如有虚假，学生本人将承担相应责任。