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学生退学申请（审批）表
姓名
性别
学 号
入学年月
所在系
层次
专 业
身份证号码
年 级
班 级
退学
□其它疾病
□精神疾病
□传染疾病
原因
□其它原因
□成绩低劣
□自动退学
□自费留学
联系电话
紧急联系人电话
退学申请
签名：
年 月
日
系意见：
学籍管理部门意见：
经办人（签名）：
部门负责人（签名、盖章）：
年
月
日
班主任（签名）：
系负责人（签名、盖章）：
年
月
日
学校意见：
学校公章：
年
月
日
学籍管理部门电子数据处理结果：
经批准，同意该生于 年 月 日退学。该生退学变动信息已报省教育厅备案，并于 年 月 日通过教育部学籍学历信息管理平台进行了电子标注。
经办人（签名）：
年 月 日
注：1、本表一式三份，其中：所在系、学籍管理部门、学生本人各一份；
2、后附材料：退学申请书、家长身份证复印件（需签名同意）、辅导员书写的学生在校表现及与家长的联系沟通情况说明；
3、退学学生须经院长办公会研究决定；退学学生不得复学；
4、学生需对所填信息真实性负责，如有虚假，学生本人将承担相应责任。
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