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学生退学申请(审批)表
姓名
性别
学 号
入学年月
所在系
层次
专 业
身份证号码
年 级
班 级
退学
□其它疾病
□精神疾病
□传染疾病
原因
□其它原因
□成绩低劣
□自动退学
□自费留学
联系电话
紧急联系人电话
退学申请
签名:
年 月
日
系意见:
学籍管理部门意见:
经办人(签名):
部门负责人(签名、盖章):
年
月
日
班主任(签名):
系负责人(签名、盖章):
年
月
日
学校意见:
学校公章:
年
月
日
学籍管理部门电子数据处理结果:
经批准,同意该生于 年 月 日退学。该生退学变动信息已报省教育厅备案,并于 年 月 日通过教育部学籍学历信息管理平台进行了电子标注。
经办人(签名):
年 月 日
注:1、本表一式三份,其中:所在系、学籍管理部门、学生本人各一份;
2、后附材料:退学申请书、家长身份证复印件(需签名同意)、辅导员书写的学生在校表现及与家长的联系沟通情况说明;
3、退学学生须经院长办公会研究决定;退学学生不得复学;
4、学生需对所填信息真实性负责,如有虚假,学生本人将承担相应责任。
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