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株洲市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请表.pdf

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株洲市城镇职工基本医疗保险 定点零售药店申请表 申请单位 申请时间 株洲市医疗保障局印制 零售药店名称 经营方式 地址 邮 编 营业时间 营业面积 类型 法定代表人 联系电话 经营范围 医保负责人 联系电话 申请事项办理人 联系电话 营业执照注册号 药品经营许可证号 刷卡商户号及终端号 名称 地址 连锁 营业执照注册号 药店 总部 药品经营许可证号 医药 公司 药品经营质量管理规范认证证书 信息 编号及取得时间 法定代表人姓名、电话 医疗保险工作人员姓名、电话 经营药品种类 医保 医保 医保 西药 中成药 中药饮片 西药 中成药 中药饮片 工作人员数量 从业药师或 其他 总数 执业药师 药士 营业员 其他药师 工作人员 工作人员名单 姓名 岗位 执业药师资格证编号 本人签名 自愿申请成为株洲市城镇职工基本医疗保险定点零售药店,并 对以下事项作出承诺: 1.承诺所提供的资料真实完整。 2.承诺本零售药店自提出申请之日起前一年内(不足一年的自 开办之日起计算)没有被市场监管部门行政处罚的记录,且未发生 过重大药品质量事故。如提供的材料与事实不符,将承担提供虚假 材料所造成的一切后果。 3.承诺建立规范财务制度并完善药品及医疗服务管理制度,并 安装了规范的零售药店管理系统。 4.承诺严格按医疗保险政策和协议要求规范提供医疗保险服 务,如有违规行为,将承担相应责任。 (单位印章) 申请 单位 意见 (法人代表章) 经办人签字: 申请时间: 年 月 日

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