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房颤率和律控制研究进展 房颤治疗策略 心率控制 药物： 钙拮抗剂 β-blocker 地高辛 非药物： 房室结消融 +起搏 节律控制 药物： Ia Ic Ⅲ β-blocker 非药物： 导管消融 起搏 心房除颤器 外科手术 预防卒中 药物： 达比加群酯 阿司匹林 非药物： 左心耳切除 左心耳封堵 左心耳缝扎 心率控制 节律控制 一直未能平息的争论:孰优孰劣 VS 理论上节律控制的益处 改善血液动力学 缓解症状 改善运动耐量 降低卒中风险 避免使用抗凝剂带来的出血风险 理想很丰满，现实很骨感 大量流行病学研究已证实了房颤的危害，节律控制本应成为房颤治疗的不二考虑，但是…… 第一回合：以药物为基础的节律控制 vs 心率控制 2008年前，几大临床试验结果 药物控制节律组，仅26-64%维持窦律 在死亡率这一硬终点上，药物节律控制未见优势 The American Journal of Medicine (2012) 125, 1049-1056 * AF-CHF: AFFIRM之后最大规模的trial 1376例房颤伴心衰患者，通 过37个月的随访 节律控制和心率控制组比较： 主要终点事件:心血管死亡率无明显差异 次要终点事件:全因死亡率、心衰恶化、脑卒中均无明显差异 N Engl J Med 2008;358:2667-77 作用有限 AFFIRM Trial: 节律控制组仅63%维持窦律 每年有25~50%患者药物控制窦律失败 节律控制组未强制性抗凝，药物控制失败的病人处于卒中风险 抗心律失常药物的致心律失常作用和安全性问题 药物节律控制结果令人失望:原因 N Engl J Med 2009;360:668-78 结论： 与安慰剂相比，决奈达隆降低房颤患者的死亡率和心血管事件住院率 2009年ATHENA 研究: 目的：评价决奈达隆对房颤患者发生心血管事件的影响 方法：随机、双盲、安慰剂对照性试验 37个国家、550个中心 共纳入4628例患者 决奈达隆组2301例 安慰剂组2327 例 平均随访21个月 结果：出现首次终点（死亡与心血管事件住院） 决奈达隆31.9％ 安慰剂组39.4％ （P＜0.001） 在ATHENA研究中，决奈达隆体现出了心律和心率控制两方面的作用 可能有助于临床研究终点事件的减少 (Am J Cardiol 2011;107:1019 –1022) ATHENA研究 进一步分析 决奈达隆组 安慰剂组 备注 例数 2301 2327 用药 400mg.Bid 其他心率控制药物均衡使用 平均维持窦律天数 737天 498天 P0.001 经历1次以上电复律者 339(15%) 481(21%) P0.001 第一次复发时平均心室率 85.3 bpm 95.5 bpm P0.001 2010 ESC 房颤指南 用于无结构性心脏病的房颤节律控制 Ia 用于阵发性、持续性房颤合并心血管危险因素患者减少房颤住院率 IIa 不建议用于NYHA II-IV患者 IIIb 基于ATHENA 等结果，50年来的第一个抗心律失常 新药决奈达隆写入2010年ESC房颤指南 但是…… N Engl J Med 2011;366:2268-76 2011年PALLAS 研究 目的：评价决奈达隆应用于高危永久性房颤患者的价值 对象： 年龄大于65岁 房颤持续至少6个月 具有心血管高危风险 方法：随机分 决奈达隆组 安慰剂组 主要终点： 卒中、心肌梗死、血栓、或心血管原因的死亡 次要终点： 心血管原因致计划外住院 其他原因所致的死亡 * 主要终点事件： 决奈达隆组43例，安慰剂组19例（P=0.002） 死于心血管疾病：决奈达隆组21例，安慰剂组10例（P=0.046） 死于心律失常者：决奈达隆组13例，安慰剂组4例 （P =0.03） 卒中： 决奈达隆组23例，安慰剂组10例（P= 0.02） 因心衰住院： 决奈达隆组43例，安慰剂组24例（P= 0.02） 决奈达隆2倍升高心衰住院率、卒中和心血管病死亡率 基于安全性考虑，本拟纳入10800例房颤患者随访2年的PALLAS试验，在纳入3236例后随访半年即被提前终止 FDA和EMA(欧洲医药署)发出警告，提请医生注意决奈达隆用于高危的永久性房颤患者的安全性问题 PALLAS vs ATHENA PALLS ATHENA 年龄 75 71.6 房颤 永久性房颤 阵发性+持续性 合并症