妇科CO2激光手术知情同意书.docx

××医院 妇科CO2激光手术知情同意书 姓 名 性 别 出生日期 病 历 号 1. 您/家属目前的诊断； 2. 这是一份有关妇科CO2激光手术的知情同意书。目的是告诉您有关医 生建议您/家属进行CO.激光手术的事宜。请您仔细阅读，提出与本次手术/操作 有关的任何疑问，决定是否同意手术/操作。 3. 由于已知或未知的原因，任何手术都有可能出现以下情况：不能达到预 期结果；出现并发症，发生损伤等。您有权知道妇科CO2激光手术的性质和目 的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。在没有给予您知情并获得您签署 的书面同意前，医生不能对您/家属施行手术。在实施手术前的任何时间，您都 有权接受或拒绝本次手术/操作。 4. 拟施行的手术方式：妇科CO.激光手术 5. 医生会用通俗易懂的语言向您解释以下内容。 5.1 妇科CO2激光手术的目的、预期的效果： 妇科CO2激光手术是妇科治疗、筛查治疗早期宫颈癌及癌前病变的 主要手段。 5.2 任何可能伴随的不适、并发症或风险，包括但不限于： (1)麻醉意外、过敏反应。 (2)术中及术后大出血。 (3)术后感染(外阴阴道炎、宫颈炎、盆腔炎等)。 (4)息肉摘除后仍有复发的可能性。 (5)宫颈病变物理治疗后有再次治疗的可能。 (6)宫颈物理治疗后有可能导致宫颈粘连。 (7)当生殖道湿疣、面积过大时，需分次治疗。 (8)生殖道HPV感染治疗后仍有复发或再次感染，需再次治疗。 (9)外阴巴氏腺囊肿(脓肿)有术后复发的可能。 (10)术后若病理证实有浸润癌等，则有再次进腹手术的可能。 (11)发生子宫穿孔、收缩不良及宫颈裂伤等。 (12)盆腔周围脏器损伤(膀胱、尿道、直肠及血管等)。 (13)术后阴道排液增多。 (14)医师在术中依据病情需要增加药物、冷冻、聚焦超声及宫颈锥 切术等治疗措施的可能。 (15)其他： 5.3 针对上述情况将采取的防范措施： (1)基于妇科CO2激光手术过程中可能出现的各种并发症，我们将 根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限 度地保护患者的安全，使诊疗过程顺利完成。 (2)根据医生建议按时随访。 5.4 可供选择的其他手术/操作方法：微波、LEEP刀、宫腔镜手术等。 您选择的手术方法：□妇科CO2激光□微波□LEEP刀□宫腔镜 6. 施行您/家属本次检查/手术的医 生 ： 助手： 7. 本院为教学医院。您签字后，表明您同意学习者在检查过程中进行观 摩，也同意拍摄不注明您/家属身份的照片(有可能将其发表)用于医疗和教学。 8.您签字后，表明您已授权病理医生对在手术/操作中取下的相关组织进 行必要的医学处置。 9. 为了确保您对上述内容的准确理解，在您仔细阅读该知情同意书及作出 决定前，医生将会向您解释上述内容。如果您还有其他任何疑问，希望您及时告 诉您/家属的医生。 您的签名表示： ①您已阅读、理解并同意前面所述的内容。 ②您/家属的医生对以上提出的情况已向您作了充分的解释。 ③您已经得到了本次手术/操作的相关信息。 ④您授权并同意医生为您/家属施行上述手术。 □患者□授权人签字： 指印(□右食指指印 □左食指指印) 时间： 年 月 日 时 分 医师签字； 时间： 年 月 日 时 分