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人工流产/清宫术知情同意书
姓 名 性 别
出生日期 病 历 号
1. 这是一份有关人工流产/清宫术的知情同意书。目的是告诉您,有关医 生建议您/家属进行人工流产/清宫术的事宜。请您仔细阅读,提出与本次手术 有关的任何疑问,决定是否同意进行人工流产/清宫术。
2. 由于已知或未知的原因,任何手术都有可能出现以下情况:不能达到预 期结果;出现并发症,发生损伤甚至死亡等。因此,医生不能对人工流产/清宫术 的结果作出任何的保证。您有权知道人工流产/清宫术的性质和目的、存在的风 险、预期的效果及对人体的影响。在没有给予您知情并获得您签署的书面同意 前,医生不能对您/家属施行手术。在手术实施前的任何时间,您都有权接受或 拒绝本次治疗。
3. 您/家属的主诊医生: 经管医生:
4. 您/家属目前的诊断:
5. 拟施行的检查/手术方案: □人工流产术□清宫术
6. 医生会用通俗易懂的语言向您解释以下内容。
6.1 人工流产/清宫术的性质、目的、预期的效果及大致费用:
人工流产术是指在妊娠12周以内,用人工方法终止妊娠的一种手术。 清宫术是指用人工方法清除流产后的宫内残留组织的一种手术。
大致费用:
6.2 任何可能伴随的不适、并发症或风险:
(1)普通人工流产/清宫术可能出现下列情况:
□麻醉意外。
□人流综合征。
□术中子宫穿孔(瘢痕子宫、哺乳期子宫、畸形子宫更易发生)、 羊水栓塞。
□宫颈裂伤,术中、术后出血多。
□胚胎组织或蜕膜残留,有再次刮宫的可能。
□继发闭经、月经不调、子宫内膜异位症。
□漏吸或空吸,吸宫不全。
□术后感染,继发宫腔、宫颈粘连及不孕。
口其他:
(2)无痛人流/清宫术因采用静脉麻醉镇痛,患者无知觉,故除可出 现上述情况外,还较普通人流更易发生术中及术后出血、宫缩 乏力、子宫穿孔、继发周围脏器损伤、羊水栓塞等并发症。
6.3 基于人工流产/清宫术过程中可能出现的各种并发症,我们将根据 现代医疗规范,采取及时、有效、科学的防范措施,最大限度地保护 患者的安全,使诊疗过程顺利完成。
(1)操作轻柔、规范。
(2)术中严密观察,如有情况及时处理。
(3)术中严格无菌操作。
(4)术后按时随访。
6.4 可供选择的其他治疗方案; 您选择的治疗方案:□人工流产术 □清宫术□其他
6.5 本次手术/操作可能引起您/家属的疼痛,疼痛可能对机体造成不良 影响,如血压升高、影响睡眠等。术后镇痛可能出现以下不适、并发 症或风险:镇痛不全、恶心、呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑 制、便秘、肢体麻木、乏力及某些难以预料的并发症等。
您对术后镇痛的意见: □不需要 □需要
镇痛方式:□静脉PCA □硬膜外PCA □静注镇痛药□肌注镇痛药
□口服镇痛药
7,如需植入内置物,您选择的类型、数量:
8. 施行您/家属本次手术/操作的医生: 助手:
9.我院为教学医院。您签字后,表明您同意学习者在手术/操作过程中进
行观摩,也同意拍摄不注明您/家属身份的照片(有可能将其发表)用于医疗和 教学。
10. 您签字后,表明您已授权病理医生对在手术/操作中取下的相关组织进 行必要的医学处置。
11. 为了确保您对上述内容的准确理解,在您仔细阅读该知情同意书及作 出决定前,医生将会向您解释上述内容。如果您还有其他任何疑问,希望您及时 告诉医生。
您的签名表示:
①您已阅读、理解并同意前面所述的内容。
②您/家属的医生对以上提出的情况已向您作了充分的解释。
③您已经得到了本次手术的相关信息。
④您授权并同意医生为您/家属施行上述手术/操作。
□患者□授权人签字; 指印(□右食指指印 □左食指指印) 时间: 年 月 日 时 分
医师签字; 时间; 年 月 日 时 分
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