大病历中医住院病历书写格式.docxVIP

入院记录姓名：出生地： 性别：常住地址： 年龄：单位： 民族：入院时间：年月曰时婚况：病更采集时间：年月曰时职业：病史陈述者： 发病节气可靠程度： 主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出. 理病史：根据主诉分析，疾病发生，发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间，按时间先后记录. 起痛情况:包括起病时的环境及具体时间，发病急缓，原因或诱虱如无明确诱因时应当描述患者发病时的状态,如看武打片时，特别应注意病人的心理状况和病前精神因素. 主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间及程度. 病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素. 伴随症状:包括伴随症状出现的时间，特点及演变过程. 诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查，检查结果，症状名称，手术方式；用药的名称，剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构，科室名称等. T般情况发病后的精神与体力状态,体■饮食,大小便等变化，对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出. 既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问，并按时间的先后顺序记录. 感染性疾病史清无肝炎，结核，伤寒澜疹，猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍，多饮,多食，多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况. 内分泌系统:有无发育畸形，性功能改变.第二性征变化及性格改变,有无闭经泌乳,肥胖等病史. 循环系统:有无心慌,胸闷,心前区压痛，头晕及晕厥病史,有无高血压史. 呼吸系统:有无慢性咳嗽，喘息，瞄咯血，胸痛，发热,盗汗史. 消化系统:有无食欲不振成酰嗳气，吞咽困难,呕吐腹痛,腹胀，腹泻及黑便史. 泌尿系统:有无尿急底频底痛,血尿夜尿增多及颜面浮肿史. 血液系统:有无苍白，乏力,皮下瘀血及出血点,鼻衄史. 免疫系统:季节性喘低过敏史，是否经常出现过敏性皮疹胃麻疹史. 骨骼及肌肉系统:有无关节皿肉的红，肿，热痛和活动障碍史. 神经系统:有无意识I障碍展体痉挛，感觉异常及运动异常史.是否经常出现失眠，紧张，多虑1不悦,恐机压抑. 外伤及手术史:有无手术及外伤电有无食物及药物过敏史. :应当记录引起过敏的药物名瓶用浅过敏的表现形式,治疗方式等. 输血史:记录输血原因,量,次数等. 预防接种史. 个人史： (1)患者的出生地及经历地区,特别要注意自然地及地方病流行区.(2)居住环境和条件.(3)生活及饮食习惯溯酒嗜好程度,性格特点.(4)过去及目前的职业及其工作情况描尘,毒凯放射性物质，传染病接触史等.(5) (1)患者的出生地及经历地区,特别要注意自然 婚育史:记录结婚年龄,配偶的健康状况,如已死亡应述明死亡原因及时间女性患者要记录经带胎产情况. 月经史记录格式为:月经生育史:初潮年龄末次月经时间（或绝经年龄）. 月经周期（天）3~6无间隔天数28~30天生育史:应包括妊娠次数,生产次数及生产情况（包括流产,引产）,避孕物的使用情况及绝育手术等. .病故者应写明死亡年龄及死亡原因.家族中有家族史:记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康无类似患新注意家族中有无肿瘤，高血压病，心脏病糖尿病，精神障碍及遗传性疾病等病史应详细询问记录. .病故者应写明死亡年龄及死亡原因.家族中有 不允许只写“无特殊记载. 体格检查T:°C,P:次/分,R:次/分,BP:/mmHg,H:cm,W:kg. 一般情况:发育（正常，不正常）与体型（匀称型，矮胖型，瘦长型），营养状态（良好,中等,不良），意识状态（清醒，模糊，谵妄，嗜睡，昏睡，昏迷）,面容与表情（急性慢性贫血肝病，肾病，甲亢，病危，满月等），望神，望色体位值动,被动，强迫，辗转），步态（走路时的频率，节律，方式和姿态）.望形，望态,面容与表情,神志，能否配合查体.小儿指纹.听声音，闻气味. 皮肤黏膜:弹性,颜色（潮红，苍白,发绀,黄疸您素沉着您素脱失）；湿度与出汗；皮珍（斑疹，玫瑰疹,丘疹，斑丘疹,荨麻疹）波下出血（瘀点,紫癜，瘀斑,血肿）,蜘蛛痣;皮下结节（大小，硬度，部位,活动度，有无压痛）,皮下气帆溃疡及皿并明确记述其部位,大小及形态;毛发. 淋巴结:全身或局部浅表淋巴结（耳前,耳后，乳突区,枕骨下，颌下,颏下,颈后三角，颈前三角，锁骨上窝，腋窝，滑车上腹股沟部及腘窝）数目,大小，质地，移动度源面是否光滑,有无红肿，压痛和波动，是否有瘢痕，溃疡和瘘管等. 头颅五盲:头发（颜色色泽，疏密度,有无脱发,脱发的类型），头颅大小,形态，压瓶肿块. 眼:眉毛，睫毛原睑（水肿，运动，下垂，闭合不全，睑内翻）,1眼球（凸出，凹陷，运动，震颤,斜视），结膜（充血冰肿，苍白，出血，滤泡），巩膜，黄疸点膜（混浊，瘢痕,反射），瞳孔（大小,形态