内科学（第9版）第五篇 泌尿系统疾病 第八章 遗传性肾病.ppt

内科学 （第9版）;第八章 ;;重点难点;常染色体显性遗传性多囊肾病;定义 常染色体显性遗传性多囊肾病（ADPKD）是一种系统性疾病，主要病理特征为双肾广泛形成囊肿并进行性生长，最终破坏肾脏的结构和功能，导致终末期肾病（ESRD），可伴肝脏、胰腺囊肿，颅内动脉瘤、结肠憩室及心脏瓣膜缺陷等肾外表现 流行病学 ADPKD是最常见遗传性肾脏病，全世界发病率约为1/1000～1/400 ，我国大约有1500万病人 ;病因 ADPKD为常染色体显性遗传性疾病，病因主要是由PKD1（85%）和PKD2突变引起，这两个基因分别编码多囊蛋白-1（polycystin-1，PC-1）和多囊蛋白-2（polycystin-2，PC-2）。生理状态下，PC-1和PC-2相互作用，形成多囊蛋白复合体并共同表达在肾小管细胞纤毛上，发挥正常功能，参与调节细胞周期、分裂及凋亡等生物学过程 发病机制 发病机制未完全阐明。目前认为胚胎期从亲代遗传的PKD1和PKD2基因杂合子突变（生殖突变）不足以发病，在感染、中毒等后天环境因素的“二次打击”下，杂合子正常等位基因也发生突变（体细胞突变）时才引起囊肿发生。此时，多囊蛋白复合体功能障碍将改变肾小管上皮细胞纤毛介导的信号传导，促进囊肿形成，同时肾间质炎症纤维化，血管硬化，最终引起ESRD;ADPKD病程长，进展慢，多数病人在30岁以后出现临床症状。该病临床表现多样，主要包括肾脏表现和肾外症状 肾脏表现 囊肿形成 主要结构异常，初期仅少数小囊肿，随年龄增长，囊肿体积和数目逐渐增加，肾脏体积也逐渐增大。部分病人可在腹部触及肿块（增大的肾脏），质地硬，表面呈结节状，随呼吸移动 疼痛 背部或肋腹部疼痛是最常见的早期症状之一 ，急性疼痛或疼痛突然加剧提示囊肿破裂出血、结石或血块引起的尿路梗阻或合并感染（常伴发热），慢性疼痛多由增大的肾脏或囊肿牵拉肾包膜、压迫邻近器官所致;肾脏表现 高血压 较常见，是促进肾功能恶化的主要危险因素 尿检异常 蛋白尿一般1g/24h，血尿多为自发性，也见于剧烈运动或创伤后 感染 泌尿道和囊肿感染，引起ADPKD病人发热的首要病因，主要表现为膀胱炎、肾盂肾炎、囊肿感染和肾周脓肿，逆行性感染为主要途径;内科学（第9版）;内科学（第9版）;内科学（第9版）;内科学（第9版）;内科学（第9版）;内科学（第9版）;内科学（第9版）;内科学（第9版）;内科学（第9版）;内科学（第9版）;内科学（第9版）;内科学（第9版）;Alport综合征 ; Alport综合征（Alport syndrome，AS） 又称遗传性肾炎、眼-耳-肾综合征，由编码基底膜IV型胶原α3-6链基因突变所致，临床主要表现血尿、进行性肾功能衰竭，伴或不伴感音神经性耳聋、眼病变 遗传方式 X伴性遗传AS（XLAS）、常染色体显性遗传AS（ADAS）和常染色体隐性遗传AS（ARAS） 发病机制 XLAS最为常见，约占80%，其致病基因为编码IV型胶原α5链和α6链基因COL4A5 和COL4A6，而常染色体遗传AS则与编码IV型胶原α3链和α4链基因COL4A3、COL4A4 相关 ;AS临床表现多样，XLAS男性、ARAS病人发病多较早、病情较重，而XLAS女性和ADAS病人则较晚和较轻 肾脏表现 血尿、蛋白尿、肾功能受损，其中血尿是最常见的临床表现，几乎所有XLAS男性和ARAS病人可见镜下血尿，且多呈持续性，90%以上的XLAS女性和约50%~80% ARAS病人的杂合子家属可见镜下血尿，约30~70%病人可伴反复肉眼血尿，往往与感染或劳累有关。蛋白尿在发病初可无或少量，随病程进展可加重，肾病综合征少见。几乎所有XLAS男性和ARAS病人不可避免进入终末期肾功能衰竭（ESRD），仅部分XLAS女性和ADAS病人可出现肾功能受累 听力改变 主要表现为感音神经性耳聋，常累及2~8kHz，病变以双侧为主 ;眼病变 黄斑周围视网膜色素改变是最常见眼病变，前锥形晶体被认为具诊断意义的眼病变，其他改变还包括球形晶体、后锥形晶体，角膜内皮大泡、反复角膜溃疡等。临床可表现为近视、斜视、眼球震颤等 其它 包括平滑肌瘤、肌发育不良、甲状腺疾病、AMME综合征（AS伴精神发育迟缓、面中部发育不良及椭圆形红细胞增多症等）等 ;肾组织常规病理检查 光镜：无特异性。疾病早期或5岁之前，肾小球和肾血管基本正常，5岁以上病人可出现系膜和毛细血管襻改变，光镜下表现为轻微病变、局灶节段肾小球透明变性和/或硬化，弥漫系膜增生等。约40%肾组织标本可有间质泡沫细胞，此改变不具诊断意义，但若发现间质泡沫细胞，应注意有无AS可能，尤其临床无肾病综合征表现者 免疫荧光（IF）：多为阴性，少数标本系膜区、毛细血管壁可有IgA、IgG、IgM、C3、C4等局灶节段或弥漫沉