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病历质量控制制度 一、病历记录应用钢笔，黑色签字笔书写，力求通顺、完整、简 练、准确，字迹清楚、整洁。医师应签全名。 二、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以 例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 三、门诊病历书写要求： (一)病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、电话号码、工作单 位或住所应由门诊病历出售人员或就诊者填写完全。主诉、现病史、 既往史、过敏史、各种阳性体征和必要的阴性体征、精神检查，诊断 或影像诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签字。