肝衰竭的内科治疗研究进展.pptVIP

体会：急性肾损伤（AKI）与肝肾综合征（HRS）的异同 HRS：肝硬化伴腹水，血肌酐＞133 μmol/L（1.5 mg/dl），并排除肝病本身以外因素（利尿剂、休克、肾毒性药物等）影响 AKI：血肌酐突然增加≥26.4μmol/L （0.3mg/dl），或增加≥50%（达到基线值的1.5倍），而不用除外其他因素影响（是否容量反应性），故包含HRS HRS vs AKI： HRS诊断表面容易，实际困难；而AKI 诊断不难，但处理须区别病因 AKI诊断设立的意义： 突出实用性 第二十八页，共五十页，2022年，8月28日 肝硬化伴低钠血症 第二十九页，共五十页，2022年，8月28日 AVP在肝硬化伴低钠血症发病中的主要作用 肝硬化伴腹水血浆AVP升高与无溶质水的排出减少密切相关，AVP越高，无溶质水排出越少 在实验性肝硬化，AVP分泌增加与水排出量减少相平行 在实验性肝硬化证实水通道2（即AVP调节性水通道，介导水从细胞小管侧至毛细管侧的运输）运输能力增强 已证实先天性AVP缺失大鼠(Brattleboro大鼠)不会发生水排出障碍 使用vaptans（特异性AVP V2受体拮抗剂）可恢复大部分肝硬化伴低钠血症者肾脏排出无溶质水的能力，纠正血钠浓度，而中断用药与低钠血症复发相关 AVP：精氨酸加压素 Ginès P, et al. Hepatology, 2008, 48:1002-1010. 第三十页，共五十页，2022年，8月28日 图 肝硬化腹水患者AVP分泌增加的机制和对肾脏及循环系统的影响 晚期肝硬化 门静脉高压 循环血管阻力降低 有效血容量下降 非渗透性AVP分泌增加 动脉收缩 肾小管重吸收水 动脉血压升高 无溶质水潴留 低钠血症 肾脏V2受体 Ginès P, et al. Hepatology, 2008, 48:1002-1010. 第三十一页，共五十页，2022年，8月28日 图4 血氨过多和低钠血症在脑星形胶质细胞的相互作用及与肝性脑病发病的可能关系 血氨升高 低钠血症 谷氨酰胺升高 细胞内渗透压 升高 水从细胞间隙 转运入细胞内 星形胶质细胞 细胞外渗透压 降低 水从细胞间隙 转运入细胞内 胶质细胞肿胀 细胞内渗透压 降低 星型胶质细胞 功能障碍 导致血氨升高的因素 进行性低钠血症 肝性脑病 Ginès P, et al. Hepatology, 2008, 48:1002-1010. 第三十二页，共五十页，2022年，8月28日 图 不同基线血钠浓度肝硬化腹水患者发生肝性脑病的几率 肝性脑病发生几率 血钠＜135mmol/l 血钠≥135mmol/l 日 Ginès P, et al. Hepatology, 2008, 48:1002-1010. 第三十三页，共五十页，2022年，8月28日 表 临床使用治疗低钠血症的vaptans 名称 化合物 受体 用法 在肝硬化患 者中的专门研究 目前的临床进展状态 考尼伐坦 YM-087 V1a/V2 静注 无 美国批准在住院患者中用于治疗低钠血症 利希普坦 VPA-985 V2 口服 是[32,37,38] 2期临床验证 satavaptan SR-121463 V2 口服 是[33,34,39,40] 3期临床验证 tolvaptan OPC-41061 V2 口服 无* 3期临床验证 mozavaptan OPC-31260 V2 口服 是41 日本批准用于治疗抗利尿激素分泌紊乱综合征 M-0002 RWJ-351647 V2 口服 是42 2期临床验证 *：已有在肝硬化患者中的亚分析报道 Ginès P, et al. Hepatology, 2008, 48:1002-1010. 第三十四页，共五十页，2022年，8月28日 表 临床使用治疗低钠血症的vaptans *：治疗终点时血钠浓度升高＞5 mmol/L NR：未报道 作者 药品 剂量(病例数) 疗程 基线血钠浓度(mmol/l) 治疗终点 血钠浓度 应答率(%)* Wong et al[38] 利希普坦 安慰剂(8) 25 mg 2/日(8) 125 mg 2/日(10) 250 mg 2/日(7) 7日 127±1 126±1 122±2 125±1 126±1 129±1 127±3 132±1 NR NR NR NR Gerbes et al[ 32] 利希普坦 安慰剂(20) 100 mg 2/日(22) 200 mg 2/日(18) 7日 127±3 128±4 126±4 128±4 130±7 132±7 5 45 67 Gines et al [33] Satavaptan 安