单采血浆站变更登记申请书.docxVIP

PAGE 6 受理编号：豫卫浆站申( )第 号 受理日期： 年 月 日 单采血浆站变更登记 申 请 书 单采血浆站名称： （盖章） 法定代表人： （签名） 组织机构代码： 河南省卫生健康委员会制 申请变更登记事项 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 地 址 设置单位 法定代表人 (主要负责人) 所有制形式 业务项目 采浆区域 注册资金 备注：  基本情况 设置单位信息 名 称 机构代码 地 址 电 话 违法采集血浆或 擅自调用血浆行为 □有 □无 传 真 生产的 血液制品品种 单采血浆站信息 名 称 所有制形式 地 址 联系电话 邮政编码 法定代表人 主要负责人 业务项目 采血浆区域 投资总额 注册资金 需提交的材料清单： 一、变更名称 1、《单采血浆站变更登记申请书》； 2、《单采血浆执业许可证》原件及复印件； 3、申请变更登记的原因和理由；具有法律效力的相关材料。 二、变更地址 1、《单采血浆站变更登记申请书》（一式2份）； 2、《单采血浆执业许可证》正本及复印件； 3、因道路、门牌号发生变化变更的，提供