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妊娠并发脑血管疾病 引言 风险 危险因素 病因 子痫前期，子痫及HELLP 综合征 血栓性血小板减少性紫癜和溶血尿毒综合征 产后血管病 脑静脉血栓形成 高凝状态 诊断性评估 发病机制特异性治疗 子痫前期、子痫和HELLP 综合征的治疗 TTP 或HUS 的治疗 产后血管病的治疗 急性缺血性脑卒中 - 急性期再灌注治疗 缺血性脑卒中的二级预防 脑静脉窦血栓形成 颅内出血 - 分娩 治疗方面的问题 ? ? 妊娠期抗凝治疗 ? 离足月尚早时的脑卒中 ? 将近足月时的脑卒中 ? 母乳喂养 ? 未来妊娠 ? 未来妊娠发生脑卒中的风险 ? 总结与推荐 ? REFERENCES 引言 妊娠期的脑血管疾病可归为两大类：血栓形成/缺血(包括动脉性和静脉性梗死)和出血[包括脑内出血和蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)]。妊娠相关的正常生理变化结合妊娠独有的病理生理过程，使女性在妊娠期和产褥期易发生脑卒中。 本专题将重点讨论妊娠与脑血管疾病之间的关系。妊娠并发的其他神经系统疾病将单独讨论。 (参见“妊娠合并神经系统疾病”) 风险 处于妊娠期或有近期妊娠史的女性发生脑卒中(发病率为 11-34 例/100,000 次分娩)的频率高于与之对应的非妊娠女性(年发病率：10.7 例/100,000 名育龄期女性)[1-3]。约 10%的脑卒中发生于分娩前的时期，40%发生于临近分娩时，50%发生于分娩后和出院后[2]。虽然数据不一致，但排除产褥期脑卒中后，仅分娩前的脑卒中发病率可能与育龄期非妊娠女性的发病率相近[4]。 总的来说，妊娠期和产褥期缺血性脑卒中和脑内出血的相对危险度明显增加，绝对危险度小幅增加，而产褥期的风险最高[2,5-9]。一项回顾性研究阐述了这一点，该研究通过分析 1988 年和 1991 年从马里兰州中部和华盛顿特区数家医院出院女性的资料，确定了妊娠(包括自然流产和人工流产)对脑卒中风险的影响程度[5]。研究得出了以下观察结果： ●妊娠期脑梗死的相对危险度为 0.7(差异无统计学意义)，但产褥期(活产或死产后 6 周内)增加至 8.7。 对于脑出血，调整后的相对风险在怀孕期间是2.5，但在产后期间增加到 28.3。 ●对于同时发生的两种类型的中风，产后过量风险仅为每 10 万次怀孕 8.1 次。 在法国的一项大型研究中[6]以及 2000 - 2001 年美国所有与妊娠有关的全国排出病例样本的分析中都报告了类似的结果[2]。 有关动脉瘤性蛛网膜下腔出血在妊娠，分娩和产后期间发生的数据是 矛盾的。一些研究报道风险增加[10,11]，而另一些研究则认为动脉瘤破裂不是更频繁[12]。 大部分现有资料提示，妊娠期间脑动静脉畸形出血的风险并不增加， 但存在争议，尚无明确的资料[13-16]。其中一项较好的研究是对 451 名脑动静脉畸形女性的回顾性分析[13]。这个人群的孕妇出血率与非妊娠妇女的出血率相比没有显着差异（3.5 人比 3.1％/人年）。 危险因素 - 与妊娠有关的中风危险因素包括剖宫产，妊娠高血压[8]， 产后感染[2]和可能的多胎妊娠[17]，尽管后者尚未被评估为独立危 险因素。 另外，妊娠特有的几种情况可以表现为中风或中风样事件。这些包括先兆子痫/子痫，产后脑血管病和妊娠滋养细胞疾病。羊水栓塞是与妊娠有关的发病率和死亡率的重要原因，但被认为是妊娠期局灶性脑缺血的罕见原因[18]。 （见“羊水栓塞综合症”） 妊娠中风的危险因素还包括高血压，吸烟，动脉疾病，某些类型的心脏疾病，高脂血症，血栓形成倾向，感染，矛盾性栓子和物质滥用等非妊娠患者的危险因素。 35 岁以上，先兆偏头痛和黑种人是另外的危险因素[2,19]。患有镰状细胞病的母亲也在增加包括急性中风在内的血栓栓塞事件的风险。 （参见“妊娠合并镰状细胞病”，“妊娠合并SCD 病程”一节。） 妊娠相关脑出血的危险因素相似。在一项对美国全部产科人口的 10 年代表性样本进行研究，涉及近700 万次分娩的研究中，423 名妇女发生了与妊娠相关的脑出血[7]。脑出血的独立危险因素有高龄产妇， 黑人种族，先天性和妊娠高血压，先兆子痫 /子痫，叠加先兆子痫/ 子痫的先前存在的高血压，凝血障碍和吸烟。 分别详细讨论先兆子痫/子痫患者中风的风险。 （参见“妊娠和产后妇女的高血压管理”，“降压治疗的适应症”一节） ETIOLOGY - 所有类型的中风可以在怀孕和产褥期看到（表 1）。但主要原因如下[20]： ●动脉瘤出血性中风，动静脉畸形和先兆子痫/子痫 ●脑静脉窦血栓形成，先兆子痫/子痫和瓣膜性心脏病相关的心脏栓塞引起的缺血性中风 在孕妇中，缺血性中风，脑出血，蛛网膜下腔出血和脑静脉血栓形成的临床特征与非妊娠患者相似。相比之下，先兆子痫，子痫和HELLP （