福建省入托、入学儿童预防接种证查验登记表.docVIP

PAGE / NUMPAGES 附1 　 　 　 　 　表1　: 福建省入托、入学儿童预防接种证查验登记表 　　　 　 　 市（州） 　　 　 　 县(市、区)　 　 　 　　乡镇(街办） 　 　 　 托儿所(幼儿园、小学)　 　 　　　　 班 编号 儿童姓名 出生年月 家长联系电话 预防接种证 接种记录 需补证/补种 复验情况 卡介苗 脊髓灰质炎疫苗 百白破疫苗 麻疹疫苗 乙肝疫苗 白破疫苗 乙脑疫苗 流脑疫苗 1 2 3 4 1 ２ ３ 4 1 2 1 ２ 3 1 2 3 1 2 ３ ４ 单位负责人签字： 　 　 登记查验人签字：　 　　 　 　　 登记验证时间:???年???　月???　日　 　 　 　 复验人签字： 　　 　 　 　 　 　　 复验时间:???年???　月??　日 注：　 1、此表由托幼机构和学校填写，复印一份上报当地接种单位或疾病预防控制机构;　　　 　 　　　　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　　　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　　 　 　　　　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　　 　　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　　　　 　 　 　　 　 　　 　 　 　 　 　　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　　 　　 　 　 　　　 　　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　　 　　　 2、查验儿童预防接种证和接种记录:用“√”表示有、是,“×”表示无、否. 3、1．5-2周岁接种麻疹疫苗第2针、百白破疫苗第４针、乙脑疫苗第２针;3周岁接种流脑疫苗第3针；4周岁接种脊髓灰质炎疫苗第4剂;６周岁接种白破疫苗、乙脑疫苗第3针、 流脑疫苗第4针，未达到接种年龄记“○”. 4、需通知补证/补种栏填写“需补证”、“需补种”、“需补证、补种”. 5、复验情况栏根据“福建省入托入学儿童补证/补种反馈单”填写“已补”、“未补”。 文中如有不足，请您指教！