福建省入托、入学儿童预防接种证查验登记表(1).docVIP

PAGE / NUMPAGES 附1　　 　 　 　　 表1 ： 福建省入托、入学儿童预防接种证查验登记表 　　 　　 　 　　 　 市（州) 　　 　 　 　　 县（市、区)　 　 　　 　 　　 乡镇（街办） 　 　 托儿所(幼儿园、小学） 　 　 班 编号 儿童姓名 出生年月 家长联系电话 预防接种证 接种记录 需补证/补种 复验情况 卡介苗 脊髓灰质炎疫苗 百白破疫苗 麻疹疫苗 乙肝疫苗 白破疫苗 乙脑疫苗 流脑疫苗 １ 2 3 4 1 2 ３ ４ 1 2 1 2 ３ 1 2 3 １ 2 ３ 4 单位负责人签字： 　 登记查验人签字： 　 　 登记验证时间：???年??? 月??? 日 　 　 　复验人签字: 　 　 　 复验时间:???年???　月??　日 注:　 １、此表由托幼机构和学校填写，复印一份上报当地接种单位或疾病预防控制机构； 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　　　 　 　 　　 　 　 　 　　　 　 　　　　　 　　 　　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　　 　 　 　 　 　　　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　　 　 　 　 　　 　 　　 　　 　 　 　 　 　　 　　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　　　 　 　　 　　　　 　　 　 　 　 2、查验儿童预防接种证和接种记录：用“√”表示有、是，“×”表示无、否。 ３、１.５-2周岁接种麻疹疫苗第2针、百白破疫苗第4针、乙脑疫苗第2针；3周岁接种流脑疫苗第3针;４周岁接种脊髓灰质炎疫苗第4剂;6周岁接种白破疫苗、乙脑疫苗第３针、 流脑疫苗第4针,未达到接种年龄记“○. 4、需通知补证/补种栏填写“需补证、“需补种”、“需补证、补种. ５、复验情况栏根据“福建省入托入学儿童补证/补种反馈单”填写“已补、“未补”. 文中如有不足，请您指教！