胃病情况调查表.pdfVIP

胃病情况调查表 编号 一、一般情况 1. 性别 ①男 ②女 2. 民族 3 ．出生日期 年 月 日 4 ．现居地 (省市县镇街道村) 5 ．现居年限(年) 6 ．职业 7 ．文化程度 ①小学及以下 ②初中 ③高中或中专 ④大学或大专 ⑤研究生及以上 二、饮食习惯 8. 饮食是否规律 ①是 ②否 9. 早餐情况 ①天天吃 ②每周 5 次以上 ③每周 2 ～４次 ④每周 2 次以下 10.早餐质量 ①在食堂吃 ②自己事先买牛奶面包饼干 ③在路边小摊买边走边吃 ④在家吃 ⑤其他 11.不吃早餐的原因 ①没时间 ②心烦不想吃 ③伙食差没胃口 ④要减肥不能吃 12.是否有吃宵夜的习惯 ①天天吃 ②每周 5 次以上 ③每周 2 ～４次 ④每周 2 次以下 13.你的饮食口味(可多选) ①无辣不欢 ②酸，每每都要加好多醋 ③清淡 ④喜冷食 ⑤喜吃生食 ⑥其他 14.你常饮酒吗 ①每周平均 3 次及以上 ② 1 次~2 次 ③从不 精品 15.平均每次饮酒量(相当于 30 度白酒) ① 一两及以下 ②~2 两 ③~4 两 ④~6 两 ⑤~8 两 ⑥8 两以上 16.你饮酒时的状况 ①饭前(空腹) ②饭后 三、了解情况与态度 17 ．你觉得胃病症状是（可多选） ①胃痛 ②胃酸 ③胃胀 ④消化不良 ⑤灼烧感 18.你周围(朋友) 胃病患者多么 ①多 ②有一些 ③不多 19.你是否因学习压力过大而经常感觉胃部不适 ①是 ②否 20. 胃病是常见病 ①是 ②否 21. 胃部不适时采取的措施 ①忍忍就没事了不需要看医生 ②尽早看医生 ③现在忙有空看医生 ④自买止痛 药吃 ⑤买护胃药吃 四、药源性胃病 22.有没有长期用下列药物 ①阿司匹林 ②止痛药（扑热息痛、消炎痛、布洛芬、阿司匹林等） ③速效感 冒胶 囊 （含①②成分） ④皮质激素 （如强的松、地塞米松） ⑤氯化钾 ⑥降糖药（优降糖、苯乙双胍） ⑦其它伤 胃药 23.是否为医生所开药单 ①是 ②否 24.是否知道此药有伤 胃作用 ①是 ②否 25.你长期使用原 因 ①不识字不知道有伤 胃作用 ②想使病好得彻底 ③相对伤 胃治疗原病更重要 ④医生说过此药物用法用量就一直用了而没讲明副作用 ⑥识字没注意说明书 五、既往病史 精品 26.你是否患过胃病 ①是 ②否 27.所患胃病种类(可多选) ①不清楚 ②急性胃炎 ③慢性胃炎 ④胃、十二指肠溃疡 ⑤胃食管反流病 ⑥胃扩张 ⑦幽门梗阻 ⑧胃癌 ⑨其他 六、现病史 28.你现在是否患有胃病 ①是 ②否 ③ 不清楚，怀疑中