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慢性阻塞性肺疾病急性加重期机械通气;慢性阻塞性肺疾病(COPD)病理生理;等压点学说及内源性PEEP(PEEPi);PEEPi结局;呼气末持续呼气气流突然被吸气中断
压力控制通气时潮气量下降
容量控制通气时气道压力升高
不能用呼吸系统顺应性降低解释的高Pplat
不能用其他原因解释的低血压
胸围增大(VEI);如何识别PEEPi;PEEPi的测量;PEEPi的测量;DynamicStatic PEEPi;PEEPi产生原因;如何降低PEEPi;PEEPe设置?;关于呼吸触发功;通气参数;与常规治疗相比,无创正压通气(NPPV)成功率可达80-85%
NPPV是AECOPD的常规治疗手段
选择合适的AECOPD患者接受NPPV缺乏统一标准
轻度呼吸衰竭(ph≥7.35):存在争议
中度呼吸衰竭(ph:7.25-7.35):推荐应用
重度呼吸衰竭(ph<7.25):“一对一”短时间试用
中华结核和呼吸杂志,2009,32(2):86-98. Respir Investing.2017 Jan;55(1):83-92.GOLD update 2018;Chin Med J(Engl).2005 Dec 20;118(24):2034-40.
Early use of non-invasive positive pressure ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease:a multicentre randomized controlled trial.
ph≥7.35,常规治疗的插管率为11.3%(9/80)。NPPV治疗2小时后可见呼吸频率降低和辅助呼吸肌的参与减少,后期插管率明显降低至2.8%(2/71)。
Respir Care.2005 May;50(5):610-6.
Noninvasive postive-pressure ventilation in patients with milder chronic obstructive pulmonay disease exacerbations:a randomized controlled trial.
ph>7.3,气管插管率与对照组无差异,且>50%的患者不能耐受NPPV。
目前倾向于早起应用,注意个体化评估,如合并呼吸睡眠暂停综合征,胸廓畸形或毁损肺,呼吸困难常规治疗缓解不明显推荐应用。;NPPV临床应用研究的依据是最充分的,有效的。
即时效应:短时间内(通常1-2小时)PaCO2↓、ph值↑,呼吸困难减轻,生命体征稳定。
总体治疗效应:长时间(数天-数周)应用可使气管插管率↓,住院时间↓,住院病死率↓。
初始治疗后ph值仍<7.30的患者,在普通呼吸病房进行NPPV治疗的有效率低于在ICU中进行治疗者。
;虽然部分研究支持其应用,总体而言,NPPV治疗的失败率和死亡率较高。
需要对患者的总体状况进行评估,权衡NPPV治疗的利弊。
严重意识障碍或有气管插管指针者:不推荐常规使用(C级)
无有创通气条件或患者/家属拒绝有创通气:“一对一”替代治疗(C级)
重点评估分泌物和咳嗽能力,可考虑先尽早有创通气后序贯NPPV的策略。
意识障碍程度(Kelly-Matthay评分>3分),肺性脑病可以试用。
具有良好监护条件,插管准备,团队技术熟练,经验丰富。
短时间试用,必须在患者及其家属同意和理解的前提下。; NPPV失败的预测指标
漏气明显
APACHE lI≥29
GCS≤11
人机不同步
耐受性差
PH7.25
RR≥35次/分;VC-重症、早期
可监测呼吸力学
保证通气量
PC-缓解后
减少机械通气的不均一性
改善人机协调性及舒适度
Padiatr Crit Care Med,2004(5):133-138.
J Appl Physiol,2010(109):1211-1218.;通气参数设置?;积极处理引起呼吸衰竭的原发病,使用呼吸机的诱因得以纠正或缓解
积极处理气道分泌物,痰液变白、量减少、粘稠度降低
纠正酸中毒,pH7.35
维持循环稳定,保持液体平衡,纠正心衰和心律失常,心率≤140次/分,动脉血压稳定,未用血管活性药物或小剂量应用(如多巴胺或多巴酚丁胺剂量5ug/kg /min)
改善氧和,Pa02/Fi02≥150-200,PEEP ≤5-8cmH2O,Fi02≤0.4-0.5
停用镇静和肌松剂
早期肺康复治疗,以促进呼吸肌力恢复
维持一定的自主呼吸,呼吸频率8次/分但35次/分
维持一定的意识形态,最好GCS13分
无高热(参考指标:T38℃)
Boles JM, et al. Eur Respir J 2007;29:1033-1056.
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