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照 片 照 片 广西残疾儿童康复救助申请审批表 20 年度 儿童姓名 性别 民族 出生年月 户口所在地 家庭住址 居住证所在地 身份证号 残疾人证 信 息 (持证必填) 证号 残疾 类别 □视力 □听力 □言语 □肢体 □智力 □精神 残疾 等级 □一级 □二级 □三级 □四级 医院诊断 证明情况 监 护 人 与儿童 关 系 电话 家庭经济 状 况 □低保户 □建档立卡贫困户 □福利机构收养 □孤儿 □纳入特困人员供养范围 □其他经济困难家庭 户口 类别 □农业户 □非农业户 享受医疗 保险情况 □城乡居民基本医疗保险 □大病保险 □医疗救助 □其他保险 □无医疗保险 康复救助 需求项目 手 术 □视力矫治 □人工耳蜗植入 □肢体矫治 辅助器具 配 置 □视力类 □听力、言语类 □肢体类 □智力、孤独症类 康 复 训 练 □视力类 □ 听力言语类 □肢体类 □ 智力 □ 孤独症类 训练 模式 □全日制 □非全日制 拟 选 择 康 复 机 构 监 护 人 申 请 申请人： 年 月 日 康复救助 适合项目 手 术 □视力矫治 □人工