规培课件-急诊抗感染治疗相关问题的思考.pptVIP

LOGO * 急诊抗感染治疗相关问题的思考 在急诊室里，感染性疾病始终占疾病谱的首位，首当其冲是呼吸道感染 在众多急诊病人中，CAP病人占相当比例 CAP的病原学情况如何？ 急诊室高密度的治疗里有多少合理性？ 急救领域的循证医学评价非常缺乏！ 急诊室里，病人情绪紧张、医生工作忙碌，医患关系难处理，医生们往往害怕承担医疗风险而急于求成，从而导致： 抗生素过分使用 病原学资料严重缺乏 CAP院外治疗的比率低 大量使用静脉用药 错误的惯性思维： 发热=感染 感染=细菌感染 细菌感染=使用抗生素 使用抗生素=静脉用药 对所有感染患者及时分层处理 门诊——（急诊） 住院——（留观） ICU——（抢救室） 诊断和鉴别诊断 方案和评价 简单和规范 合理应用抗生素药物需要考虑的问题 感染性疾病的正确诊断 病原菌的正确判断 指南推荐 患者的个体特征及要求 病情严重程度的评估 治疗场所的选择 结合以上情况选择最佳治疗方案 抗感染治疗面临的问题和困惑－诊断 微生物学诊断较困难 缺乏局域药敏资料 特殊致病菌的检测困难 留送标本不当和解读报告困难 认识误区：重症感染＝医院感染 医院感染＝耐药菌感染 疾病诊断不清或延迟 抗感染治疗面临的问题和困惑－治疗 用药选择混乱，治疗方案不规范 滥用抗生素，忽视社区获得性感染中非典型菌、病毒及混合感染问题 静脉用药比例过高或从不序贯口服 复杂问题简单化，简单问题复杂化，忽视方案个体化 面对危重病人的严重感染犹豫不决、延迟治疗普遍，或升阶梯、或盲目频繁更换治疗方案 急诊科医师面临的挑战 面对大量社区获得性感染： 诊断和排除诊断,分层，识别高危人群， 面对大量的医院获得性感染（HAI）： 识别严重感染，判断病原菌，推断耐药菌的可能性 选择合理的抗感染治疗方案： 兼顾患者、指南，达到和谐治疗用药的选择 何谓抗生素的合理应用？ ——安全 、有效、费用低廉 药物 感染部位浓度 对细菌MIC 结果 微生物学 抗菌机制 抗菌谱 药代动力学 吸收、分布、代谢、 排泄 给药方案 药效学 时间/浓度依赖型 杀菌剂/抑菌剂 组织渗透 抗菌时效 临床效果 细菌清除 患者依从性 耐受性 耐药产生 * 门急诊的理想抗菌药物 有效 覆盖社区感染常见病原体 感染部位组织浓度高 安全 不良反应少 适用人群广 经济 日治疗费用低 方便 给药途径方便 给药次数少 口服生物利用度高，可序贯治疗 * 经验治疗 经验治疗（Empirical therapy） 根据流行病学推测可能的病原体及其敏感性选用抗菌药物 建立在概率权衡上，为保证有效概率常常以选用广谱、强效抗菌药物为代价 门、急诊常常选择经验性治疗 标本采集困难 培养结果未出或培养阴性 病原谱窄、药敏可推测 经济考虑 * 目标治疗 目标治疗又称病原治疗（pathogen-oriented therapy or pathogen-directed therapy） 根据细菌培养+药敏结果选择抗菌药物 理想之选：更为安全、有效和经济 医院感染、重症社区感染（心内膜炎、脑膜炎等）应确保 达到病原治疗 一些培养结果的可靠性值得怀疑 * 经验治疗﹠病原治疗 病原治疗相对经验治疗： 更少或更窄谱药物 更合理剂量和疗程 更安全、有效和经济 错误观念和做法： 认为经验治疗都应该从窄谱药物开始 一律广谱、强效的“重锤疗法” 认为经验治疗是临床水平高 抗感染治疗的临床思路 第一步：评估 年龄 基础疾病 使用免疫抑制剂或激素 抗生素治疗史 体征：肺部、腹腔、胆道、泌尿道、血行 肠道菌群失调 抗感染治疗的临床思路 感染的高危人群： 血透、腹透 静脉药物滥用 皮炎如湿疹 烧伤 经常使用抗菌药物 多次住院 严重的慢性疾病 抗感染治疗的临床思路 第二步：积极检查，明确病原 三大常规 X线、CT、B超 各种标本涂片和培养 血清学 特异标志物如PCT LOGO *