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体格检查表 出 姓 名 性别 生 年 月 日 半 免身 冠 文化程度 既往病史 民族 籍贯 一 相 寸 片 裸眼： 右 左 视力 色觉 眼 矫正： 右 左 科 眼病其他 色觉 单色识别能力 嗅  医师意见签名： 耳 听力 右耳 m 左耳 m 觉 鼻 耳病 咽 鼻病 喉 咽喉病 科 其它  医师意见签名： 口 龋齿 牙周炎 开牙合反、牙合超、牙合深、覆牙合 腔 缺齿 牙列不齐 其它口腔疾病 科  医师意见签名： 外 身 高 科 头颈部 Cm 体 重脊 柱 Kg 医师意见 签名： 胸、腹部四肢关节泌尿、生殖 胸、腹部 四肢关节 泌尿、生殖 皮肤病、性病 肛 门 淋 巴 其他 血 压 毫米 心率 次/分 汞柱 发 育 及 营养状况 神 经 及 精 神 肺 及 呼 吸 道 心 脏 及 血 管 腹 部 肝 器 管 脾 其 它 科 签字: 化验检查 血 （要附化验单据） 胸部放射线检 查 乙肝 肝功 五项 医师签字： 其 他 检 查 体及 检 结意 论见 医师签字（盖章） 体检医院（盖章） 备 注 注：正常记号为（一）。 体检日期： 年 月 日