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口腔调查问卷 口腔健康的调查问卷 1、您的性别是？（ ） A、男 B、女 2、在过去的一年内，你有过以下情况吗？（在你的选择下画√） 没有 偶尔有 有时候有 经常有 牙龈（牙床）出血 牙齿疼痛 牙齿过敏 牙齿碰伤 3、请在你的选择下画√。 每天≥2次 每天1次 每周2～6次 每周1次 每月1～3次 很少/从不 = 1 \* GB3 ①新鲜水果 = 2 \* GB3 ②饼干、蛋糕、面包等甜点心 （ ） A、会去 B、不会去 C、不知道 6、下列关于刷牙的描述哪种更符合你？ （ ） A、早晚各一次 B、每天只在晚上刷牙 C、早中晚各一次 D、只要吃完东西就刷牙 7、 每次刷牙你用多长时间？ （ ） A、小于1分钟 B、1分钟到2分钟 C、2分钟到3分钟 D、3分钟以上 8、刷牙时是否刷牙齿的前、后以及咬合面？（ ） A、是 B、否 9、在选购牙膏的时候会注重牙膏的哪些功效？ （ ） A、洁白牙齿 B、防止牙龈疾病(牙龈出血牙龈肿痛) C、清新口气 D、其他 10、你上次看牙医距现在多长时间？（ ） A、没有 B、2年以上 C、1～2年 D、6～12个月 E、不到6个月 11、您在过去的一年里，是否接受过专业人员的口腔保健指导？ A、是 B、否 12、看牙医的原因