胃肠镜诊疗中镇静麻醉新进展.pdf

胃肠镜诊疗中镇静麻醉新进展--第1页 胃肠镜诊疗中镇静/麻醉新进展 自2008年至今，镇静/麻醉在诊断性和/或治疗性消化内镜诊疗中应用频率越来越高。 程序化镇静不仅可以提高消化内镜医师和患者的满意度，还可以提高消化内镜诊疗的质量。 镇静/麻醉方案取决于临床风险评估、内镜检查类型、患者焦虑程度等。因此，制定程序化 及个体化的方案十分必要。本综述主要讨论无痛胃肠镜诊疗中镇静深度统一、实施镇静/麻 醉人员配备、监测指标、镇静药物配伍等四方面。为患者选择最佳的镇静/麻醉方案提供一 定参考。 1.镇静深度统一 实施镇静的相关专业应采用统一的镇静深度定义，将有助于推进研究和针对患者安全的 循证医学建议。胃肠镜诊疗操作过程中，应用镇静/麻醉药物可使患者意识水平下降或消失。 ASA描述了镇静深度的连续评分法，将镇静深度分为“轻度”“中度”“深度”和“全身 麻醉”。 2014年，中国消化内镜诊疗镇静/麻醉专家共识意见中，根据Ramsay镇静评分及3 个要点（对刺激反应、通气功能、心血管功能）评估镇静水平。然而，2018年美国消化内 镜镇静/麻醉指南中并未提到采用Ramsay镇静评分划分镇静深度，而是根据以上3个评估 要点另加气道管理4个方面评估镇静深度。 美国消化内镜镇静/麻醉指南中提到，轻度、中度镇静时气道无须干预，而深度镇静可 能需要气道支持操作（如托下颌、插入口咽或鼻腔通气道），全身麻醉经常需要气道干预。 胃肠镜诊疗中镇静麻醉新进展--第1页 胃肠镜诊疗中镇静麻醉新进展--第2页 在2014年中国消化内镜诊疗镇静/麻醉专家共识中并未提到国内目前胃肠镜诊疗中哪种镇 静深度居多。胃肠镜诊疗操作中，医师希望患者无反应，而患者也希望无记忆，最终常造成 深度镇静。但也有研究表明，深度镇静并不能提高患者的满意度和操作成功率。推荐意见中， 2008年有研究强调“理想与安全”的镇静；而2018年美国消化内镜镇静/麻醉指南中明确 提到，尽管实施镇静时需要考虑患者的意愿和医疗条件，美国仍期望以轻度、中度镇静来进 行内镜检查。Cooper等提出深度镇静会增加反流误吸的风险。然而“轻度、中度镇静”理 念在中国是否可行，仍存在较大争议。 2.实施镇静/麻醉人员配备 由于近来国家医改政策的实施，在满足患者内镜检查安全性的前提下，提高无痛胃肠镜 检查的性价比和舒适度同样重要。2014年中国消化内镜诊疗镇静/麻醉专家共识提到，消化 内镜诊疗中，轻度、中度镇静可由经过专门镇静培训的医师下达医嘱，并可由经过专门镇静 培训的护士实施；深度镇静和/或全身麻醉应由具有主治医师（含）以上资质的麻醉科医师 负责实施。 Hassan等在成本效益模型中显示内镜医师指导的丙泊酚镇静比麻醉医师实施丙泊酚镇 静成本更低。目前国外消化内镜诊疗中，轻度、中度镇静在受过专门镇静培训的内镜医师监 督下，由经过适当培训的注册护士负责。Ulmer等认为在20世纪90年代，护士给药是安 全的。 胃肠镜诊疗中镇静麻醉新进展--第2页 胃肠镜诊疗中镇静麻醉新进展--第3页 2018年美国消化内镜镇静/麻醉指南中提到，面对以下几种情况，若实施者没有接受过 全身麻醉救治患者的培训，应该咨询专业麻醉医师实施镇静：① 需延长或治疗需要深度镇 静的内镜检查；② 预期不允许使用标准镇静剂者；③ 由于严重合并症（ASA分级Ⅳ或Ⅴ 级）导致不良事件风险性增加；④ 解剖变异导致气道梗阻的风险增加。在美国的门诊内窥 镜手术中，麻醉医师实施镇静/麻醉占有相当程度的比例。 Dominitz等在一项关于医疗受益人的大型队列研究中证实，麻醉医师实施结肠镜诊疗 的镇静/镇痛在各地区差异很大，似乎与报销方式（即医保承包商）更相关，而不是评估患 者风险。目前仅有1