中国腹膜肿瘤诊治指南（2023）.pptx

中国腹膜肿瘤诊治指南（2023） 前言腹膜肿瘤发病率高、预后差，随着诊疗技术的不断完善和病理诊断水平的不断提高，确诊人数每年呈上升趋势[1-4]。腹膜肿瘤主要分为原发性和继发性，原发性是一类来源于腹膜的肿瘤，常见有原发性腹膜癌和腹膜恶性间皮瘤（malignant peritoneal mesothelioma，MPM）；继发性通常是指原发病灶癌细胞直接脱落种植生长，或血行腹膜转移所致，以胃癌、结直肠癌和阑尾黏液瘤等肿瘤腹膜转移较为常见[5]。 前言胃癌初诊时约20%的患者已有腹膜转移，约50%的患者行根治术后出现腹膜转移[6]。结直肠癌初诊时有7%~15%的患者已有腹膜转移，4%~19%的患者根治术后出现腹膜转移，其中T4期患者术后腹膜转移率高达20.0%~36.7%[7]。腹膜假黏液瘤（pseudomyxoma peritonei，PMP）是由于分泌黏蛋白的肿瘤破裂致腹腔内大量黏蛋白性腹水积聚及再分布引起，约90%来源于阑尾，属低度恶性肿瘤[8]。临床上，转移性、上皮源性恶性腹膜肿瘤多见，原发性、间叶源性肿瘤相对少见。 前言腹膜肿瘤患者数量多、治疗难、疗效不佳。传统观念认为，腹膜肿瘤属于晚期肿瘤，患者仅能维持3~6个月，通常提供姑息性对症治疗。近些年，经过国际肿瘤专家40余年的研究，探索出以细胞减灭术（cytoreductive surgery，CRS）联合腹腔热灌注化疗（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC）的全新治疗理念[9]。CRS能最大限度地切除肿瘤累及的器官及浆膜，HIPEC通过热疗、化疗、热化疗协同及机械冲刷，杀死和清除残余肿瘤组织和游离癌细胞（free cancer cell，FCC），可显著提高腹膜肿瘤的整合疗效[10-11]。CRS+HIPEC在预防和治疗恶性肿瘤腹膜种植转移、提高患者生存率和生活质量方面疗效显著，已在临床广泛推广应用[12]。 预防和筛查（一）预防胃癌、结直肠癌、阑尾黏液瘤等腹盆腔肿瘤以手术治疗为主，手术过程中可能不可避免地产生FCC，是发生腹膜转移的病理学基础。注意术后FCC的清除，可降低腹膜转移的发生率。 预防和筛查1.一级预防：主要指对原发疾病进行积极治疗，需充分切除原发癌灶，实现R0切除，严格按照无瘤原则规范操作，注意切口保护，避免挤压肿瘤，尽量避免医源性扩散，彻底清扫周围淋巴结。HIPEC可有效清除FCC、杀灭手术无法清除的亚临床病灶，降低术后腹膜转移和疾病复发的发生率，具体灌注化疗药物和溶剂的选择，应根据原发肿瘤类型及药物敏感性调整，以达到更好的预防效果。 预防和筛查2.二级预防：主要指积极治疗原发疾病的同时，定期返院复查，完善相关影像学检查和肿瘤标志物的检测，若发现腹膜转移，及时行以CRS+HIPEC为主的整合治疗。3.三级预防：主要指对晚期患者行相关治疗，此类患者并发症较多，癌性疼痛明显，需积极采取临床对症支持治疗的策略，改善其生活质量。 预防和筛查（二）筛查1.一般风险人群的筛查：继发性腹膜肿瘤一般风险人群常患有较明确的原发肿瘤，建议常规筛查，术后前2年每3个月进行1次，之后每6个月进行1次至第5年，5年后每年1次。筛查内容包括肿瘤标志物、腹部超声及CT等检查[13]。 预防和筛查2.高风险人群的筛查：对于腹膜转移的高风险人群，建议术后前3年每3个月进行1次，之后每6个月进行1次至第5年，5年后每年进行1次。筛查内容包括腹部超声、增强CT检查以及糖链蛋白（CA）125、CA19-9和癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）等相关肿瘤标志物的检测[3]。 预防和筛查胃癌继发腹膜转移高危因素：（1）肿瘤浸润深度达浆膜层；（2）腹腔冲洗液中FCC检查阳性；（3）腺癌伴印戒细胞癌；（4）淋巴结转移阳性；（5）肿瘤为多发病灶；（6）肿瘤Borrmann分型为Ⅲ、Ⅳ型；（7）肿瘤Lauren组织学分型为弥漫型；（8）肿瘤穿孔或破裂；（9）伴有血管或淋巴管癌栓，或侵犯神经。 预防和筛查结直肠癌继发腹膜转移高危因素：（1）腹腔冲洗液中FCC检查阳性；（2）肿瘤穿孔或破裂；（3）肿瘤引起肠梗阻；（4）手术肿瘤切缘阳性；（5）肿瘤为T3、T4期；（6）淋巴结转移或淋巴结清扫不彻底；（7）黏液腺癌或印戒细胞癌；（8）伴有血管或淋巴管癌栓，或侵犯神经。 预防和筛查阑尾黏液瘤腹膜转移高危因素[16]：（1）阑尾黏液瘤破裂；（2）肿瘤分化程度低；（3）手术切除范围不足。 诊断主要根据原发肿瘤病史、临床体征、腹膜转移影像学证据和病理学检查结果等综合诊断。（一）临床表现常缺乏特异性，主要表现为腹部包块、腹胀、腹水、腹痛、恶心、呕吐等消化系统症状及贫血、水肿、恶病质等全身症状。原发疾病为胃癌，可出现消化道出血、幽门梗阻、