腹腔镜下根治性胰十二指肠切除的ERAS麻醉管理.pptx

腹腔镜下根治性胰十二指肠切除的ERAS麻醉管理 病例摘要患者，女性，69岁，体重65kg，身高162cm主诉：皮肤黏膜黄染伴恶心2周现病史：患者2周前无明显原因及诱因出现皮肤黏膜黄染，伴恶心。既往史：高血压病史3年，服用硝苯地平，血压控制可 病例摘要辅助检查MRI：胰腺钩突区占位，考虑恶性肿瘤，胰腺癌？胆系扩张实验室检查：转氨酶、胆红素水平增高；CA19-9明显增高（3,107U/ml）术前诊断：梗阻性黄疸、胰腺癌？入院拟行腹腔镜下根治性胰十二指肠切除术 知识点链接根治性胰十二指肠切除术的切除范围此类手术的切除范围包括：总胆管以下的胆道和周围淋巴结，肝总动脉和腹腔动脉周围淋巴结，远端1/2胃、十二指肠及10cm空肠、胰头颈部，在门静脉左侧1.5cm断胰，肠系膜上动脉右侧的软组织，肠系膜及结肠系膜根部淋巴结，部分后腹膜、脂肪及腹主动脉旁淋巴结。 知识点链接根治性胰十二指肠切除术的“五断三吻”“五断”包括：①断胃（大小弯侧血管及胃窦/幽门）；②断肝门（切胆囊、断胆总管、右血管及胃十二指肠上动脉），包括清扫肝门及胰腺上缘淋巴结，如果此时探查明确不能切除的话，可以结束手术；③断胰腺颈部（自上而下逆行入路，注意处理上下缘血管）；④断勾突，注意最上方的一支回流静脉，勾突要尽量完整切除；⑤断十二指肠（自水平不离断或完全切除十二指肠）。“三吻”包括：胃肠吻合、胰肠吻合、胆肠吻合。 围术期麻醉管理根治性胰十二指肠术的麻醉关注点如下：①胰头周围血管多，手术操作复杂、难度大，因此手术时间长、术中有大出血风险；②该患者术前CT提示脊柱右侧旋、侧弯，可能造成硬膜外穿刺困难；③腹腔镜下行手术操作且手术时间长，因此非常容易出现术中意外低体温及术后肺不张、肺部感染；④长时间机控呼吸容易发生皮下气肿和术后肺不张；⑤合并梗阻性黄疸，应特别关注患者的凝血功能、有无合并低蛋白血症、血胆红素等指标；⑥术中应关注液体管理。 围术期麻醉管理术前访视麻醉科医师经过术前访视，评估患者美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅱ级、代谢当量（MET）＞4，与手术医师沟通交流术前禁食水、胃管留置问题、导尿问题、手术方案等问题，进入加速康复外科（ERAS）路径的患者，应强调术前宣教、营养评估、术前不行肠道准备，术前访视与评估还应重视影像学资料的阅读。 围术期麻醉管理制订麻醉方案术前制订的麻醉方案包含：麻醉诱导及麻醉维持方案、麻醉监测方案、肺通气方案、体温保护方案、术中大出血预案、围术期镇痛方案、术后恶心呕吐管理方案等内容。 围术期麻醉管理麻醉诱导及维持方案患者进入术间后给予右美托咪定40μg、酮咯酸氨丁三醇30mg，硬膜外穿刺置管，给予试验剂量，术中硬膜外不给药。麻醉诱导用药为咪达唑仑+丙泊酚+舒芬太尼+罗库溴铵，全麻维持持续吸入七氟醚+持续泵注瑞芬太尼+间断静注罗库溴铵。手术结束前30分钟开始硬膜外用药。 围术期麻醉管理麻醉监测方案术中的麻醉监测项目包括：有创动脉压（IBP）、中心静脉压（CVP）、脉搏血氧饱和度、心电图、脉压变异度（PPV）、脉压指数（PI）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）、体温监测、麻醉深度监测、尿量、血气分析。 围术期麻醉管理肺保护性机械通气策略全麻手术后患者肺不张发生率较高，且可在术后持续数周。术中应实施肺保护性机械通气策略：潮气量（VT）为6~8ml/kg，该患者设置为7ml/kg；呼气末正压（PEEP）2~8cmH2O，该患者设置为5cmH2O；较低的吸入氧浓度（FiO2）＜60%，该患者设置为40%；吸呼比（I∶E）设置为1∶2.0~2.5； 围术期麻醉管理体重在正常范围的成年人平台压（Pplat）＜17cmH2O，肥胖患者应＜22cmH2O，但是腹腔镜手术中的参数设置并没有明确的推荐，该患者设置为19cmH2O；驱动压（△P）成人年应＜13cmH2O，肥胖患者应＜18cmH2O，腹腔镜手术中的参数设置同样没有明确的推荐，该患者设置为14cmH2O；根据PETCO2调整呼吸频率，尽量维持PETCO2在35~45mmHg水平；间断膨肺至少在手术结束前、拔管前实施1次，术中高度重视皮下气肿、酸碱平衡的监测与管理。 围术期麻醉管理液体管理术中液体输注过多不仅导致组织水肿，增加循环和呼吸系统的负担，还显著影响胃肠道功能的恢复，但是容量不足又可能导致组织低灌注。应综合考虑患者的营养状况、心肺功能、黄疸因素，采用目标导向液体管理策略，依据IBP、PPV、CVP、心率（HR）、尿量、血气分析等指标输注液体，同时泵注小剂量去甲肾上腺素。此类手术可能发生大出血，大出血预案应包含术前建立快速输血补液静脉通路、快速输液、加温加压输血、同时给予钙剂与激素（地塞米松）等内容。 围术期麻醉管理体温保护术中意外低体温（核心体温＜36℃）给机体造成诸多不良因素：低体温会导致机体凝血功能紊