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职工职业健康体检表 （工伤保险用） 体检单位： 单位社保编号： 个人社保编号： 姓名： 性另别 身份证号码： 婚姻状况： 工种： 工龄： 毒害种类和名称： 受检人签名 受检人签名 用人单位签章 年 月 日 年 月 日 三、家族病史 四、急慢性职业病史病名:诊断日期：诊断单位: 是否痊愈： 经期 五、月经史：（初期停经时间） 五、月经史：（初期 停经时间） 周期 六、 生育史:现有子女 人，流产 次，早产 次, 死产 次，异常胎 次 七、 烟酒史：不吸烟,偶吸烟，经常吸 包/天、共 年； 不饮酒、偶饮酒、经常饮酒 mL/日、共 年； 八、症状（有以下症状用“+表示，无症状用“-”表示） 项目