广东省乙类大型医用设备配置或更新申请表.docxVIP

广东省乙类大型医用设备配置或更新 申 请 表 申 请 单 位： 单位法人代表： 申请设备名称： 申 请 日 期 ： 年 月 日 广东省卫生厅编制 - - PAGE 2 - - - PAGE 3 - 填 表 说 明 本省辖区内凡申请配置大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表。 申请表的一、二、三、四、五由申请医疗机构填写。 ⑴医疗机构名称：请按《医疗机构执业许可证》登记的第一名称规范填写。 ⑵医院业务数据信息以上一年度为准。“所有制形式”分为全民、集体、民营、中合外资 4 类。 ⑶申请配置（更新）主要理由及主要用途：指医、教、研需求的情况，在哪些临床学科中、可发挥作用。填明所申请装备的设备属于更新或是新增，如属于更新需写明设备的更新理由、购置时间、更新设备的处理意见，设备的使用情况（包括每年的检查治疗人次，开机天数，故障停机天数）；如本栏不够填写，可另行填写并附于表后。 ⑷拟定工作人员不包括回聘、兼职和顾问。 ⑸可行性论证报告按照附件 4 格式要求书写。 ⑹专家论证意见由专家组填写，专家组的组成和专家论证会由省卫生厅组织。 ⑺本表一式 5 份，由医疗机构、医疗机构所在地卫生行政部门、地级以上市卫生行政部门各存 1 份，省卫生厅存 2 份。 一、申请机构基本情况 医疗机构名称（全称）： 法人代表姓名： 联系人及联系电话： 详细地址及邮编： 所在地区常住人口： （人） 卫生行