动态心电图的解读.docxVIP

动态心电图在心律失常诊断中 的应用 目前，动态心电图应用最多的仍是心律失常、心肌缺血的诊断。 一、 常人的动态心电图表现 由于检查者在 24h 里有不同的生理活动，如运动、活动、饮食、睡眠等，因此病人的体位、自主神经的张力也不同， 24h 的动态心电图检查结果会有较大的变异。 （一）心率 成年人 24 小时平均窦性心率为 60～80bpm，并且随着年龄的增加而下降，但白天最高心率的降低更明显。 老年人最高心率一般不超过 130bpm。女性比男性高5? 10bpm。窦性心动过速在动态心电图上十分常见，年轻人运动时窦性心率可高于 180bpm。但 是，在夜间， 在睡眠中最低窦性心率可位于 35? 60bpm间，尤其是凌晨 4? 5时。如果 夜间最低心率低于 35bpm，应考虑迷走神经张力增高或窦房结功能低下。 常规心电图设定的窦性心率的正常范围为 60? 100bpm，显然不适合动态心电图。但是，窦性心率的动态心电图正常值尚缺乏。(二)心律失常 1.窦性心律节律 在正常人，可以出现窦性心律不齐和窦性停搏，与呼吸和自主神经张力的变化有 关。 窦性停搏的时间一般为 1.2? 2.0s，极少数情况下 （如运动员）可出现2.5s 的停搏， 如果出现在一般的成年人或老年人，应视为异常。 2.室上性心律失常 正 常人中，50％? 70％可以监测到室上性心律失常，并且 随年龄的增加而增加。孤立的无症状的室上性异位搏动 见于 64％的健康年轻人，发作的次数较少。随着年龄的增长，早搏的次数和发生率均逐渐增加， 90％的老年人有房性早搏， 98％的室上性 早搏的病人其早搏的次数 低于 100 次。早搏在新生儿和小儿更少见，年轻人短阵 房速的出现率 2％～5％，老年人更常见。 3.室性心律 失常 在大规模人群的研究中，动态心电图监测室性早 搏发生率为 60％。室性早搏的总数 通常较少，96％的 人在 24h 内室性早搏次数不到 100 次，但在 60 岁或 60 岁以上的人中，室性早搏的发生率明显升高， 24h 早 搏 的次数也增多 ，大于 80 岁的健康老年男性和女性 100％ 有早搏。 4.房室阻滞 2～8％的正常人可出现短暂性的 一度或二度房室阻滞（多为文氏型传导阻滞） ，常在夜间睡眠心率缓慢时出现，可能与迷走神经张力增高有关。主要见于年轻人和睡眠中。专业运动员可存在各种缓慢 型心律失常。 （三）ST 段改变 动态心电图的 ST 段改变较正常的体表心电图更容易发生，因为进行动态心电图检查时病人常有体位改变、电极片粘贴不紧等问题存在，会影响动态心电图的记录， 可出现 ST 段上斜型压低。左侧卧位时影响 V4～V6 导联ST 段，而右侧卧位时影响 V1～V3 导联的 ST 段，而肢 体导联受影响较小。在体表心电图上，ST 段下移的标准通常为 J 点后 ST 段水平和下斜型下移 0.1mV，持续1min 以上。如果以此标准，正常人群 ST 段压低的发生率为 10％。 二、心律失常诊断和评价 动态心电图为确定心律失常与症状间的关系提供了特殊的技术。与心律失常有关的症状主要是心悸、心慌、晕厥或先兆晕厥。由于这些症状常常是偶发的，在症状出现时又很难及时记录心电图，因此动态心电图在确定这些症状与心律失 常的关系时常常起着举足轻重的作用。症状频繁出现时， 容易获得有价值的资料，如果症状偶尔出现，可能需要延长记录时间。 （一）明确症状相关的心律失常的诊断 1.晕厥病人的评价 晕厥（syncope）是一组由多种原因引起的突然的、短暂的意识丧失，意识恢复后不伴随神经系统的定位体征。晕厥病人占整个住院病人的1％～6％，其中心脏性晕厥占 9％～34％。心律失常是导致心源性晕厥的常见原因，而且往往又是可以治疗的。 可以引起晕厥的心律失常包括心动过缓 40bpm，心动过速150bpm，心跳停搏大于 3～5s，当然还取决于病人有无器质性心脏病、心律失常时病人的体位和活动状况。虽然都是心动过速，但是室性心动过速由于心室活动和收缩顺序的异常， 120bpm 的频率就可引起血流动力学的改变，从而产生中枢神经系统症状，而室上性心 动过速的病人能够耐受更快的心率而不出现症状。 在 动态心电图监测过程中发生晕厥，可以确定是否由心律 失常引起。由于晕厥发生的频率多较低，单靠 24～48h 的动态心电图监测仅能使 2～10％病人的晕厥得到诊断。为增加动态心电图监测的时间， 可植入式 Holter (insertable loop recorder,ILR)的问世在某种程度上解决了这一问题。 2.心悸 有些症状如心悸、心慌、胸部颤动等可由心律失常引起，特别是早搏和短阵心动过速，但 相关性较差。有时一些持续的心律失常如阵发性心动过 速也未能引起注意，同样病人可能不伴有症状。相反有