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单病种剖宫产质量控制表格 *报告医生： *报告时间： 年 月 日 时 分 患 者 *主要诊断ICD-10 编码与信息 名称 －－请选择－－（除外病例见《单病种质量管理手册》） ICD-10 经选择性剖宫产术的分娩 ICD-10 经急症剖宫产术的分娩 ICD-10 经剖宫产子宫切除术的分娩处 ICD-10 经其他剖宫产术的单胎分娩 ICD-10 经未特指的剖宫产术分娩 ICD-9-CM-3 编码与手术名称 ICD-9-CM-3 古典式剖宫产 ICD-9-CM-3 低位子宫下段剖宫产 ICD-9-CM-3 腹膜外剖宫产 ICD-9-CM-3 其他特指类型的剖宫产 ICD-9-CM-3 未特指类型的剖宫产 *住院号： *出生日期： 年 月 日 姓名： * 费 用 支付方式 □城镇职工基本医疗保险 □城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗 □贫困救助 □商业保险 □全公费 □ 全自费 □其他社会保险 □其他  □ 门诊 □急诊 *入院途径 □其他医疗机构转入 □其他 *入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 诊 疗 *末次月经时间： 年 月 日时间 门诊时间： 年 月 日 时 分 到达急诊科时间： 年 月 日 时 分本院转科时间： 年 月 日 时 分 过程质量 CS-1：剖宫产术前风险评估 CS-1：剖宫产术前风险评估 剖宫产术前风险评估 请选择 □全面的体格检查，必要的辅助检查，特殊病历的特殊检查。 □胎儿检查如胎儿大小、成熟度、生物物理评分。 □胎盘位置。 □既往手术史及手术瘢痕情况 。 □孕妇孕周、体重、腹壁脂肪 。 □产后出血风险评估。 □麻醉风险评估。 头盆评分 请选择 □是。 □否。 头盆评分值： 分 伴有特殊感染疾病名称与编码 请选择 病毒性肝炎并发妊娠、分娩和产褥期 妊娠合并甲型肝炎 乙肝表面抗原携带者 乙肝肝炎大三阳 乙肝肝炎小三阳 妊娠合并丙型肝炎 妊娠合并戊型肝炎 妊娠合并肝炎 符合医学指征（出院诊断中有相关名称与ICD-10 编码） 请选择 □骨盆及软产道异常 □胎儿窘迫 □ 胎儿因素 □羊水过少 头盆不称 □ 高龄初产妇 □孕妇有严重疾病 □其他孕妇及家属要求（住院病历有相当的记录） 请选择 是 □ 否 CS-2：剖宫产指针与手术方式选择 手术方式选择 请选择 □ 急诊手术 □择期手术麻醉方式选择 请选择 01 全身麻醉：□0101 吸入麻醉 □0102 静脉麻醉 □0103 静吸复合麻醉 □0104 基础麻醉（直肠注入、肌肉注射） 02 区域麻醉 □0201 椎管内麻醉 □020101 蛛网膜下腔阻滞 □020102 硬膜外间隙阻滞 □020103 蛛网膜下-硬膜外复合麻醉C 其他 预产期 年 月 日手术起始时间 手术时间 分 手术日期 手术终止时间 预防性抗菌药物选择 □青霉素类 □多西环素 □大环内酯类 □第一代或第二代头孢菌素 □喹诺酮类 □β 内酰胺类 □其他 □未使用抗菌药物选择其他类抗菌药物的因素 □在病历中的主要诊断与次要诊断为感染 □有记录明示手术前患者正处在使用抗菌药物治疗感染的进程之中 CS-3：预防性抗菌药物选择与应用时限 CS-4：新生儿 Apgar 评分 □临床医师认为有使用上述抗菌药物治疗的禁忌症 □耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，选用去甲万古霉素预防感染 □其他 预防性抗菌药物进入体内时间选择 □手术切皮前 30 分钟 □手术切皮前 1 小时 □手术切皮前分钟 □手术切皮前 2 小时 □胎儿娩出后即刻使用 3.3.1 预防性抗菌药物进入体内途径选择 □肌肉注射 □静脉注射 □静脉滴注 □ 口服 术中追加药物情况 □术中追加用药 □术中未追加用药 3.4.1 手术时间 □≤3 小时 □＞3 小时 3.4.2 术中出血量 □≤1500ml □＞1500ml 术后结束使用时间 □术后 24 小时内结束使用 □术后 48 小时内结束使用 □术后 72 小时内结束使用 □术后 96 小时内结束使用 □术后 120 小时内结束使用 □术后 120 小时之后继续使用 术后 48 小时之后继续使用的原因 □在主要或次要诊断中术前有感染或具备潜在高危感染因素的患者 □术前 24-48 小时接受抗菌药物治疗的患者，术后仍需继续使用 □在手术 2 天后，被确诊为感染并行治疗的患者 □临床医师认为有继续使用抗菌药物治疗适应症的患者，并经上级医师认定手术野皮肤准备方式 □手工削刀刮毛 □电动削刀 □清洁 □脱毛剂 □清洁+刮毛 □不做手术野皮肤的准备 □其他方式 备皮距手术时间 □术前≤4 小时 □术前≤12 小时 □术前≤24 小时 □术前＞24 小时 婴儿出生 1 分钟后进行Apgar 评分 评分结果 总分值 小于 4 分者进行紧急抢救（有