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船舶安全管理中人为因素的探讨 中远（香港）航运有限公司 刘晓阳 2013年11月26 日 我们对近年来船队发生的事故进行了深入剖析，查找事故中 的共性问题。按照事故致因理论中的“人、机、料、法、环”五 要素进行分析，我们发现其中人为因素导致的问题数量占总数的 比例明显较大。籍此机会，我想与在座各位专家一起探讨一下有 关人为因素的问题。 一、应正确对待人为因素问题 人为因素问题是一个老生常谈的问题。根据国际海事组织 （IMO）的统计，船舶海损和污染事故，80%是由人为因素造成 的，在碰撞事故中人为因素的比例更高达95%。然而，在船舶安 全管理中，往往大家都不太客观地对待这个问题，一旦事故发生， 往往否认“人为因素”所起的重要作用。 近年来，我司出现了多起船舶擦碰或搁浅事故、人员意外伤 亡事故。在我们派出管船小组到各港口登轮进行安全检查时，也 发现存在许多不按照规定做好劳动保护，及不按照体系和操作流 程执行的情况。比如，船员在舷外作业时不穿救生衣落水失踪、 船员高空作业时不系安全带坠落舱底、机舱设备检修时不穿工作 鞋不戴安全帽不慎受伤的事故；又如克令吊检修时没有将吊臂放 置在托架上导致吊臂摔落砸坏舱盖的事故；再如深水抛锚时，慌 乱中错将松开刹车当作收紧刹车来操作，导致丢锚甚至拉裂锚机 链轮的事故等。 这些看似“低级错误”的事故时有发生，但往往仅被公司管 理部门归结为船员个人的问题，或者找个船舶设备问题让机务部 门背负责任了事。 1 尽管如此，作为一门严谨的实用科学，我们应实实在在地按 照事故致因理论，查找事故发生的根本原因，才能做到有的放矢， 对症下药。我们的事故调查，其目的是要从根本上解决问题，而 不应回避或者隐瞒问题的真相。 二、船舶安全事故中人为因素的分析 要解决上面提到的问题，就要用科学的方法来分析事故产生 的原因。事故的发生，往往是一系列问题因果连锁的结果。“人 的不安全行为”和“物的不安全状态”是引发事故的两个基本要 素。例如，在吊机的吊荷下停留，不发信号就启动机器，工作场 所内打闹，或航行中疏忽了望等都属于人的不安全行为。广义上 来讲，物的不安全状态（比如设备缺乏保养、应急设备不能随时 使用等）也是由于人的行为造成的。 （一）人为因素问题表现形式 1．未执行分配给他的职能。例如不按劳动保护规定穿救生 衣和戴安全帽等、未按期保养设备。 2．错误地执行分配给他的职能。例如PSC检查时不懂设备 操作、货物装载不当致船体总纵弯矩超极限。 3．执行职能不全面。例如疏忽了望、未按设备规程保养、 海图修改不完全、保养设备不彻底。 4．执行了份外的职能。如误操作、酗酒、过度干扰船上的 正常工作秩序等。 （二）发生人为因素事故的一般原因 1．人的鲁莽、固执、过激、神经质、轻率等性格方面的先 天性缺点。表现为人员缺乏责任心，粗心大意，心理素质差等。 2．人受社会环境和教育影响的后天个性缺点。表现为安全 意识低下、麻痹大意等不正确的态度；缺乏足够的安全生产知识、 技能和经验；不懂业务操作或者技术不熟练；抗拒遵照安全规章 制度等。 2 3．身体不适。处于生理状态（生物节律）或健康状况不佳 的状态，如遭受精神打击引起的思维混乱，疲劳，听力、视力不 良，反应迟钝、疾病、醉酒或其它生理机能障碍。 （三）导致人为因素事故的根本原因 人不可避免地会发生某些工作失误和偏差。而隐藏在事故背 后的、影响最深远的管理问题才是导致事故的最根本的原因。人 的失误不仅包括了船员（船舶）的不安全行为，而且涉及船舶设 备制造和维修人员（修造船厂）、机务和海务管理等人员（机关） 的行为失误，也涉及到管理体系文件的设计、公司机关对船舶的 监督检查，以及公司船岸员工凝聚力等方面的问题。为预防人为 因素事故的发生，应查找导致产生人为因素事故的根本原因，有 针对性地制订预防措施，并脚踏实地地加