危重病人的病情观察及护理.pptVIP

四 危重病人病情观察要点 （1）体温—— 观察要点：温度高低、热型及其伴随症状。 正常值为 36 ~ 37℃； 若体温低于35℃或突然升高达40℃以上，提示病情严重 危重病人病情观察要点 （2）脉搏—— 观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱。 正常成人 60~100次/分； 如脉搏少于60次/min或多于140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。 危重病人病情观察要点 （3）呼吸—— 观察要点：呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。 正常 14 ~ 28次/分 呼吸严重抑制时，可出现 点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过40次/min或少于8次 /min，都是病情严重的征象。 危重病人病情观察要点 （4）血压—— 正常收缩压 ＞100 mmHg 或平均动脉压（平均动脉压＝舒张压 ＋ 1/3脉压差）＞70 mmHg， 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性； 而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压。 危重病人病情观察要点 （5）神志—— 正常神志清楚、对答如流， 嗜睡：是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。 意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。 昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒，接近不省人事状态，强烈刺激可唤醒。但答非所问，且很快入睡。 危重病人病情观察要点 谵妄状态：在意识清晰度降低的同时，常出现大量的错觉，幻觉，有的内容具有恐怖性，病人常产生紧张，恐怖情绪反应，出现不协调性精神运动性兴奋。思维不连贯，理解困难，有时出现片段妄想。病人的定向力全部或部分丧失，多数病人表现自我定向力而周围环境定向丧失。谵妄状态往往夜间加重，昼轻夜重。 昏迷：是最重的一种意识障碍。根据以下评分标准浅度昏迷，中度昏迷和深昏迷。 格拉斯哥昏迷评分法 睁眼反应（E, Eye opening） 　　4分：自然睁眼（spontaneous） 　　3分：呼唤会睁眼（to speech） 　　2分：有刺激或痛楚会睁眼（to pain） 　　1分：对于刺激无反应（none） 　　C分：肿到睁不开 语言反应（V, Verbal response） 　　5分：说话有条理（oriented）。 　　4分：可应答，但有答非所问的情形（confused）。 　　3分：可说出单字（inappropriate words）。 　　2分：可发出声音（unintelligible sounds）。 　　1分：无任何反应（none）。 　　T分：插管或气切无法正常发声 格拉斯哥昏迷评分法 肢体运动（M, Motor response） 　　6分：可依指令动作（obey commands）。 　　5分：施以刺激时，可定位出疼痛位置（localize）。 　　4分：对疼痛刺激有反应，肢体会回缩（withdrawal）。 　　3分：对疼痛刺激有反应，肢体会弯曲（decorticate flexion）。 　　2分：对疼痛刺激有反应，肢体会伸直（decerebrate extension）。 　　1分：无任何反应（no response） 格拉斯哥昏迷评分法 昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估，得分值越高，提示意识状态越好，14分以上属于正常状态，7分以下为昏迷，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分，3分多提示脑死亡或预后极差。 　　轻度昏迷：13分到14分。 　　中度昏迷：9分到12分。 　　重度昏迷：3分到8分。 昏迷程度划分 浅度昏迷：意识大部分存在，无自主运动，对声光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射，瞳孔反射，眼球运动，吞咽反射等可存在。 中度昏迷：对周围事物和各种刺激均无反应，对剧烈刺激可出现防御反应，角膜反射减退，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。 深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深浅反射均消失。 格拉斯哥昏迷计分 危重病人病情观察要点 6）瞳孔—— 正常直径 2.5~4毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。 危重病人病情观察要点 （7）尿量—— 正常 ＞30ml/h； 如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克 危重病人病情观察要点 （8）休克指数—— 休克指数＝心率/收缩压的比值 〈0.5为表示血容量正常 ＝1为轻度休克，失血20％－30％ 　1为休克 　1.5为严重休克，失血30％－50％ 　2为重度休克，失血50% 危重病人病情观察要点 （9）皮肤黏膜—— 皮