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建设工程施工平安标准化管理资料（第十册） 工程竣工平安评估报告 工程名称: 建设单位: 施工单位: 监理单位: 江苏省建筑平安监督总站 .工程竣工后，建设单位、监理单位、施工单位均应填写本表。 .工程类型：房屋建筑、市政设施、装饰装修、设备安装和其他工程。 .办理工程竣工验收前建设单位须向安监机构提交本表。 工程概况及建设各方责任主体基本状况 工程名称 工程类型 监督备案号 结构层次 施工许可证号 建筑面积 2 m 工程造价 万元 开工日期 竣工日期 平安文明施工 目标创建结果 口未达标 □达标 口市级文明工地 □省级文明工地 单位名称 法定代表人 项目负责人 建设单位 勘察单位 设计单位 监理单位 施工单位 平安监督 机构名称 平安生产 事故状况 施工单位 平安评估 报告平安员: 项目经理: （可另附页）施工单位（公章）： （续表）监理 单位平安 评估报告 （可另附页）监理工程师: 总监理工程师: 监理单位（公章）： （续表）安监机构签收: 建设 单位 评估 报告 （可另附页） 现场负责人： 项目负责人： 建设单位（公章）： 年 月日 年 月日 年 月日