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职业病诊断机构备案表
机构（公章）：
填 表 日 期： 年 月 日
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职业病诊断机构备案表
机构名称
网址
机构地址
邮政编码
法定代表人
职务/职称
电话
备案联系人
电话/传真电话
电子邮箱
备案诊断项目
（按照《职业病分类和目录》，在相对应职业病类别后面的括号内打“√”，并明确具体病种名称）
职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病（ ）
病种名称：
职业性皮肤病 （ ）
病种名称：
职业性眼
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