急性心肌梗死死亡病例讨论模板.pdfVIP

讨论时间: 讨论地点: 参加员: 主持: 病例报告: 病历摘要:患者老年女性 （72岁 ,因反复胸痛1天,再发并加重2小时入院。 胸痛 呈牵扯样, 位于胸骨上段,放射至后背及双上肢, 伴大汗淋漓,持续约2小时无缓 解,在家未行特殊处理,家属送我院门诊,急查行心电图提示急性广泛前壁心梗, 收住我科。既往有高血压病史1余年,最高160/?mmHg,自服降压药（具体不详 , 血压未监测;有1年糖尿病病史,自服降糖药（具体不详）。 入院体查:BP:105/60mmHg （双侧对称 ,神志清楚,呼吸稍促,唇无发绀,颈 静脉无充盈,双肺呼吸音清,左下肺可闻及少量湿罗音,心界无扩大,心率62次/分, 律齐,心音可,未闻及杂音,腹平软,剑突下压痛,双下肢无浮肿。 入院后急查BR,血气分析,肾功能,凝血功能,心肌酶学,BNP基本正常,电解 质示血钾3.04mmol/L,血氯109.6mmol/L,予口服及静脉补钾治 疗;cTnT0.073ng/ml,符合AMI发病2小时改变,抽血时酶峰未到达峰时间。入院患 者eGFR65.36,注意水化促对比剂排出;GRACE评分194分,高危组;CRUSADE评分45分, 亦为高危组。于当日下午16:10日患者在心导管室局麻下经右桡动脉途径行冠脉 造影,冠脉内球囊成形与血栓抽吸术,开通前降支闭塞血管,并行血栓抽吸术,复 查造影前降支远端血流恢复为TIMI3级,但闭塞处病变严重,与患者家属沟通,表 示因经济原因暂不行支架植入术。术后复查EKG较前比较v1-v3导联Q波形成,前壁 侧壁导联ST段有所回落,下壁导联ST段有所回升,TNT10ng/ml,予双重抗血小板, 抗凝,调脂稳定斑块,控制血压抗重构,护胃,改善微循环等治疗,另予替罗非班加 强抗栓治疗。于7月7日转普区,期间患者反复出现夜间咳嗽,咳少量白粘痰,平卧 加重,坐起后咳嗽改善,白天咳嗽少,考虑心梗后心衰,予速尿静推利尿。7月11日 午在心导管室局麻下行经皮冠脉内球囊成形术及支架植入术。于前降支近段狭窄 病变处植入3.5×25mm BUMA药物支架（13atm ,复查造影示支架扩张满意,无残 余狭窄及夹层,边支无受累,远端TIMI血流3级。于7月12日转普区,当天晚上21:00 左右患者诉腰背部稍有疼痛不适,间断伴有气促不适,予以单硝酸异山梨酯分散 片扩冠及吸氧处理,经处理后,患者胸痛缓解。于2014年7月13日晨5:15左右突感 胸背痛,伴咽喉部紧缩感,伴气促不适,含服硝酸甘油后未见缓解,伴大汗,快速血 糖5.3mmol/L。查心电图示V2-V5 ST段较前抬高增加,于05:35分患者突发意识丧 失,呼之不应,瞳孔逐渐散大,瞳孔对光反射迟钝,心电监测提示心率逐渐减慢,室 性逸搏,立即予以胸外心脏按压,并多次予以肾上腺素,阿托品等静推,呼吸逐渐 减弱,急行气管插管并呼吸机辅助通气等心肺复苏处理,辅以多巴胺泵推维持血 压,适量碳酸氢钠纠酸等处理后,抢救至8:35,患者心电监测提示一直线,宣布临 床死亡。 副主任医师:患者老年女性,有高血压 2 级等危险因素,因反复胸痛 1 天,再 发并加重 2 小时于 2014 年 7 月 4 日14:00 入院,心电图示示急性广泛前壁心梗, 查肌钙蛋白增高,入院时左下肺有湿罗音,诊断急性广泛前壁心肌梗死 killip2 级;高血压病 2 级明确,予急诊冠脉造影及PTCA 处理后,前降支血流恢复,但患者 反复出现心衰症状,至 2014 年 7 月 13 日晨5:15 左右突感胸背痛,伴咽喉部紧缩 感,伴气促不适,含服硝酸甘油后未见缓解,伴大汗,快速血糖 5.3mmol/L,查心电 图示V2-V5 ST段较前抬高增加,于05:35分患者突发意识丧失,呼之不应,瞳孔逐 渐散大,瞳孔对光反射迟钝,心电监测提示心率逐渐减慢,室性逸搏,立即予以心 肺复苏。抢救至 8:35,患者心电监测提示一直线,宣布临床死亡。患者病情变化 时表现为急性胸背痛,心电图提示 V2-V5 ST 段较前抬高增加,肌钙蛋白 0.587ng/ml,病变部位与前一致,考虑支架内亚急性血栓形成,有紧急血运重建指 征,患者心肺复苏抢救过程曾两次恢复窦性心律,但持续约 1-2 分钟左右心律又 转为逸搏,病情进展迅速,无法暂停心肺复苏到导管室进行紧急 PCI 术或行紧急 溶栓术。患者系广泛前壁心梗,复查肌钙蛋白10ng/ml,且出现心梗后心衰,提示 患者系高危病,死亡率高,对于这类患者行 PCI 后更应密切监测病情,与患者家属 进行有效沟通,让家属知道疾病地危重性。紧急 PCI 术后患者 1 个月内仍属于急 性期,特别是术后 7-10