蛛网膜下腔出血如何管理.pptx

蛛网膜下腔出血如何管理; 定义和分类 流行病学和危险因素 临床表现、评估和诊断 处理;定义和分类 流行病学和危险因素 临床表现、评估和诊断 处理; SAH(subarachnoid hemorrhage) ： 颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔。;定义和分类 流行病学和危险因素 临床表现、评估和诊断 处理;动脉瘤SAH： 芬兰：22.5/10万 日本：22.0/10万 中国：2.0/10万 种族 遗传 ;第1周 ：27% 3个月内:45～49% 2次出血：70% 伴有巨大动脉瘤或神经功能缺失者预后更差;动脉瘤独立可干预的危险因素：高血压、吸烟、酗酒。拟交感神经药（可卡因和苯丙醇胺）也与SAH的发病相关。 这些危险因素也是多发性动脉瘤的危险因素（吸烟、女性、高血压、脑血管病家族史及绝经期后）。 动脉瘤不可干预的危险因素：性别、年龄、动脉瘤体积、家族史。 形成新发动脉瘤的危险因素：女性、现在吸烟、高血压、年龄（诊断时）、家族史。 动脉瘤增长的危险因素：现在吸烟。 ;定义和分类 流行病学和危险因素 临床表现、评估和诊断 处理;主要表现为突然剧烈头痛，可伴恶心、呕吐癫痫和脑膜刺激征，严重者可有意识障碍甚至很快死亡； 发病前多有明显诱因：如剧烈运动、过劳、激动、排便、咳嗽、饮酒等； 少数可在安静状态下发病（12%-34%）； 20%-50%确诊为SAH前有明显的或非寻常的严重头痛（预警性头痛）。;病情评估;诊断SAH的首选检查。 在SAH发病后12ｈ 内，CT的敏感度高达98％～100％，24ｈ 内逐渐降至93％，6ｄ 内降至57％～85％ 。CT可发现脑池和脑沟内的高密度影，有时脑室也有高密度出血影。但出血10ｄ后或出血量较少时，CT检查可阴性。;;CT尚可提供以下信息： 1）出血量和病情的严重程度 Fisher据SAH的严重程度及积血部位分级：Ⅰ级：未发现血液。Ⅱ级：血液层厚＜1mm，遍及整个蛛网膜下腔。Ⅲ级：出血层厚度＞1mm。Ⅳ级：位脑实质血肿或脑室积血。 2）推测出血源　 ①前半球间裂大量积血或侧脑室出血可能是前交通动脉瘤； ②一侧视交叉池出血提示颈内动脉瘤-后交通动脉瘤； ③外侧裂最外侧出血大多是大脑中???脉瘤； ④第四脑室出血提示小脑后下动脉与椎动脉接合处动脉瘤。此外，有 时CT还可发现多个出血源。 3）可证实紧急处理的合并症 如急性脑积水或脑内血肿等。 4）CT还有助于区分原发性SAH和脑外伤 外伤性SAH的血液通常局限于脑凸面的浅沟内，且邻近骨折或脑挫伤处。 ; CT的局限性: 1）CT检查距发病时间越长，敏感性越低；CT 扫描越早，阳性率越高。;敏感度为77％～100％ 特异度为79％～100％ 影响CTA结果的因素：动脉瘤的大小、部位和影像设备质量 当动脉瘤直径≥５ｍｍ 时，CTA的敏感度可达95％～100％，若动脉瘤直径＜５ｍｍ，则敏感度仅为64％～83%。;MRI在急性期的敏感度与CT相近， 但随着病程的发展， 其敏感度优于CT； 三维时间飞跃法MR 诊断颅内动脉瘤的敏感度可达55％～93％。当动脉瘤直径≥５ｍｍ 时，敏感度可达85％～100％，若动脉瘤直径＜５ｍｍ，则敏感度仅为56％。;DSA是明确SAH病因、诊断颅内动脉瘤的“金标准”。 费时、微创。动脉瘤在操作过程中有可能再次破裂，总的破裂率为1%~2%。造影后6 h内的破裂率为5%。;若怀疑SAH，但急性期CT阴性，可行腰椎穿刺检查，如存在均匀血性脑脊液，可协助诊断少量的SAH。 有诱发脑疝的危险。 首要的原则是，从出现头痛到腰椎穿刺的间隔时间至少要6 h，最好在12 h后进行。; 突发剧烈头痛，并伴有恶心、呕吐、意识障碍、癫痫、脑膜刺激征阳性及头颅CT检查发现蛛网膜下腔呈高密度影，即可确诊SAH。若头痛不严重，脑膜刺激征不明显，头颅CT检查未发现异常，但仍怀疑SAH，则尽早行腰椎穿刺检查，腰椎穿刺结果提示为均匀血性脑脊液，亦可确诊SAH。;CT/CTA和多重序列MRI都适用于发病24h内的SAH诊断（II,Ｂ) ； CT/CTA和多重序列MRI可用来明确潜在的病因； 当临床怀疑SAH但CT或MRI不能确诊时，必须行腰椎穿刺（II,Ｂ) ；但在发病最初6-12h内可能难以辨认症状的SAH血液与穿刺出现； 如果CTA无法明确出血部位但CT扫描显示典型的基底池SAH模式，则应行全脑DSA （II,Ｂ) ； 如果未发现动脉瘤，应按照“非动脉瘤性SAH”的描述经行CTA或DSA复