基层医院感染风险识别评价分析报告【基层医院感染风险评估报告】.docxVIP

基层医院感染风险识别评价分析报告【基层医院 感染风险评估报告】一、建立医院感染风险管理小组 医院成立以业务副院长为组长的医院感染风险管理小 组，主要包括临床科室主任、护士长、感控医生、感控护土、 医院感染管理专职人员，共计16人，其中医院感染管理专 职人员2人。 二、医院感染风险识别 医院感染管理委员会采取专家头脑风暴法及根据本院某 年院感工作各项指标完成情况开始风险识别，按照管理指 标、过程指标、结果指标对全院16个临床及医技科室进行 风险识别，各项指标具体如下。 ①管理指标：医院感染管理规章制度流程不健全、医院感染 管理制度未落实、医院感染控制知识欠缺；②过程指标：抗菌药物应用管理不规范、手卫生方法不规范、 手消毒剂使用量不达标、环境物体表面清洁消毒不到位、多 重耐药菌（MDRO）患者核心预防措施不到位、医疗废物分类 不规范、呼吸机使用率、中心静脉导管使用率、导尿管使用 笫1页共7页 率；③结果指标：医院感染发生率、MDRO发生率、呼吸机相关性 肺炎（VAP）感染发生率、导管相关血流感染（CRBSI）发生 率、导尿管相关尿路感染（CAUTI）发生率、I类切口手术 部位感染发生率。 三、确定风险指标的权重系数 根据指标在全院层面涉及的范围、指标的重要性以及对 医院感染管理风险影响力的综合作用，即严重（L0）、重 大（0.8）、较大（0.6）、大（0.4）、一般（0.2）,计算 平均值，最终获得各指标的权重系数，确立权重系数后，对 风险指标分别赋予0.2/0.4/0.6/0.8/1.0的权重系数。 四、风险估计 各风险指标从发生的可能性、后果的严重程度和当前管 理体系完整性三方面进行综合评价。由该科室的院感医生及 院感护士进行定量分区段赋值。发生的可能性赋值：指风险 发生的可能性，设为“无、罕见、小、较大、大”5个等级, 分别赋值为“0、2、4、6、8” ,主要根据2017年本院各项 质控指标完成情况分区段赋值；后果的严重程度或损失，设笫2页共7页 为“重大、严重、较轻、轻微、极少”，分别赋值为“5、4、 3、2、1”，主要采取业内专家咨询的方式赋值；当前管理 体系完整性，设为“无、差、一般、好、完备”，分别赋值 为“5、4、3、2、1”，由本院院感专职人员根据各科室实 际情况进行赋值。管理指标为定性指标，由院感科专职人员 根据平时的日常督查及考核进行定性赋值，其余指标为定量 指标。 五、风险评价 将16个科室的每一项风险指标按照“发生的可能性、 后果的严重程度、当前管理体系完整性”赋值求和，再乘以 权重系数，所有风险指标分值的和即为该科室的风险指标， 分值越高，说明风险越高。 六、统计学方法 所有科室的分值进行百分位数统计，百分位划分等级： W10百分位为极低风险，10?25百分位为低风险，25?50 百分位为中低风险，50?75中高风险，75?90高风险，2 90极高风险。 七、风险评价结果笫3页共7页 .全院风险等级评分结果 对全院16个临床及医技科室进行院级层面风险评估后 显示，风险最高的前三位科室分别为：内一科、外二科、内 镜室；风险最低的两个科室分别为：健康体检科、供应中心。 见表1。 表I 16个科室风险评估分析 风险评估分值 临床部门 管理指标 过程指标 结果指标 百分位 合计 百分位值 风险军级 内一科 29 66.2 19.8 11590 110.28 极高风险 内傀室 33.? 52.2 17.4 103 极高风险 外二科 29.4 62.2 34 125.6 般高风险 外一科 21.4 56 25.8 103,275 KM). 5 商风险 内二科 22.4 49 21.6 98 中高风险 综合科 26.2 42.8 25.2 94.25() 94 中高风险 急诊科 28.4 56.8 8.4 94 中商风险 妇产科 18.4 53.4 25.8 97.6 中高风险 手术室 30.2 28.6 27.6 86.425 81.6 中低风险 口腔科 21 53.2 13.8 87 中低风险 血透室 27.4 44 16.8 88.2 中低风险 放射科 34 40.4 9.6 84 中低风险 检粒科 29 37 13.2 79.2 低风险 康复科 21.6 47 8.4 77 低风险 供应中心 32 26.4 8.4 66.8 投低风险 箕康体检科 21.2 30 21.6 72.81() 74.4? 极低风险 .各部门风险因素特点分析 不同科室的风险指标特点有所不同。在管理指标中，各个 科室分值差距不大，其中以内镜室、放射科、供应中心较高; 在过程指标中，以急诊科、内一科、外二科最高；在结果指 标中，以外一科、妇产科、外二科、手术室最高，提示在接 下来的医院感染控制工作中，对不同科室的风险防范侧重点 不同。